Artikel des Monats März 2019

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

N. Aldardeir u. U. Peschers.

Das Beckenschmerzsyndrom – Diagnose und Therapie. Gynäkologe. Gynäkologe 2019;  52:212–216

Der Umgang mit Schmerzsyndromen, vor allem mit dem chronischen Unterbauchschmerz, ist unverändert eine Herausforderung in der gynäkologischen Praxis. Die Bedürfnisse der betroffenen Frauen stellen besondere Anforderungen an das Zeitmanagement und „die ärztliche Kunst“. Aktuelle Übersichtsarbeiten zu Ursachenkonzepten und Therapiemöglichkeiten für Patientinnen mit chronischen Unterbauch- bzw. Beckenschmerzen sind daher wichtig. Die beiden Autoren der Arbeit „Das Beckenschmerzsyndrom – Diagnose und Therapie“ beschreiben einleitend das Dilemma so: „…Beckenschmerzen („chronic pelvic pain syndrome“, CPPS) sind weit verbreitet, für einen Teil der Patientinnen haben sie schwerwiegende Folgen. Oft haben sie eine Odyssee von Arzt zu Arzt hinter sich, ohne dass sie eine relevante Besserung erfahren haben. Häufig wurde die Patientin mehrfach zystoskopiert, laparoskopiert und antibiotisch behandelt…“. Die Autoren geben für sog. nichtzyklische Beckenschmerzen eine Häufigkeit mit einer breiten Streuung von bei 2,1–43%! Sie schreiben weiter: „…Bei einemTeil der Patientinnen mit CPPS“, so schreiben sie, „… lässt sich eine klinische Ursache für die Schmerzen finden…“. In einer Tabelle werden sechs mögliche Ursachen bzw. Ursachengruppen für Beckenschmerzen, nämlich Endometriose, Geburten, onkologische Behandlung bei Tumoren im kleinen Becken, nichtonkologische Chirurgie im kleinen Becken, Blasen-/ Urethraschmerzsyndrom und Vulvodynie aufgeführt; auf einige davon wird näher eingegangen. Im Hinblick auf die notwendige Diagnostik bei den betroffenen Patientinnen betonen die Autoren die Bedeutung einer ausführlichen Anamneseerhebung. Nicht eingegangen wird auch hier auf mögliche Schutz- und Risikofaktoren, die mögliche Rolle von Konflikten, Krisen und Tabus als Schmerzursache, also auf die Möglichkeit einer psychosomatischen Ursache für die Beschwerden. Auch fehlt ein Hinweis auf die enge Verbindung zu sexualmedizinischen Fragestellung bzw. letztlich auch die Auswirkungen des CPPS auf die Sexualität und vice versa. Es irritiert, dass im Abschnitt über die therapeutischen Optionen wie auch unter den fünf Punkten des „Fazits für die Praxis“ keinerlei Hinweis auf psychotherapeutischen Interventionen zu finden ist. Alles in allem also ein Artikel, der einen angesichts des Forschungsstandes, vorhandener Leitlinien und der jahrzehntelangen Verankerung des psychosomatischen Denkens in unserem Fach etwas erstaunt zurücklässt.

(M. David)

Artikel des Monats Februar 2019

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

van Driel C, de Bock GH, Schroevers MJ, Mourits MJ

Mindfulness-based stress reduction for menopausal symptoms after risk-reducing salpingo-oophorectomy (PURSUE study): a randomised controlled trial.

BJOG. 2019 Feb;126(3):402-411

In dem Artikel werden die Kurz- und der Langzeiteffekte eines MBSR (Mindfulness-based stress reduction)-Trainings auf die Lebensqualität (QoL), sexuelle Funktion und sexueller Distress nach einer risikoreduzierenden Salpingo-Oophorektomie bei BRCA 1 / 2-Trägerinnen evaluiert.

Methodisch handelt es sich um eine randomisiert-kontrollierte Studie, an der 66 BRCA 1 / 2-Mutationsträgerinnen teilgenommen haben.

Die Teilnehmerinnen des Interventionsarm komplettierten ein 8-wöchiges MBSR-Training, während die Teilnehmerinnen der Kontrollgruppe die übliche Versorgung erhielten (CAU). CAU bestand aus einem Beratungsgespräch mit einer spezialisierten Krankenschwester zum Umgang mit menopausalen Symptomen.

Ein Teil der betroffenen Frauen erhielt eine Hormontherapie (HT), der Anteil war in beiden Gruppen mit ca. 29%, gleich hoch. Bei einer stattfindenden HT ist schon von einer geringeren Symptomlast der klimakterischen Beschwerden auszugehen, trotzdem klagen Frauen nach operativ eingeleiteter Menopause in der Regel über ausgeprägtere Symptome als Frauen mit natürlicher Menopause. 26% der Teilnehmerinnen hatten eine Mammakarzinomerkrankung in der Vorgeschichte. Bei etwa der Hälfte der Frauen hatte auch eine bilaterale, risikoreduzierende Mastektomie stattgefunden, die in dem Artikel nicht als Einflussfaktor auf die Sexualität diskutiert wird.

Tatsächlich fand sich in dieser randomisierten Studie in der Interventionsgruppe eine Verbesserung der Lebensqualität im Follow-up nach 3, 6 und 12 Monaten. Die sexuelle Funktion und der sexuelle Distress blieben dagegen unbeeinflusst.

Aus meiner Sicht handelt es sich um eine interessante Arbeit, die versucht, sich der schwierigen Thematik der Folgen von risikoreduzierenden Operationen anzunähern. Sicherlich handelt es sich um eine Gruppe von betroffenen Frauen, die aus wissenschaftlicher Sicht bislang zu wenig bedacht wurde und deren Zahl sicherlich in Zukunft, mit Zunahme der Anzahl an genetischen Testungen und nachfolgenden risikoreduzierenden Operationen, weiter zunehmen wird.

Friederike Siedentopf, Februar 2019

Artikel des Monats Januar 2019

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Rahel Klatte.

Psychotherapie: Wirksam oder nicht? Psychother Psych Med 2019; 69: 5

Annika Simon.

Psychotherapieforschung: Wie wichtig ist die Einsicht für den Behandlungserfolg? Psychother Psych Med 2019; 69: 6

Klatte und A. Simon befassen sich in ihren jeweils kurzen Artikeln mit der allgemeinen Wirksamkeit von Psychotherapie bzw. diese beeinflussenden Kriterien. Beide fassen 2018 erschienene Übersichtsarbeiten zusammen, um daraus ein Fazit zu ziehen. Klatte beschäftigt sich mit widersprüchlichen Aussagen zur Wirksamkeit der Psychotherapie, die auf der Basis einer Metaanalyse von Cuijpers et al. bzw. Munder et al. 2018 publiziert wurden und auf den gleichen Daten beruhten. Während Cuijpers et al. aus ihrer Datenanalyse schlussfolgerten, dass es keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie gebe, kommen Munder et al. zu einem anderen Ergebnis. Sie hinterfragen einige methodische Entscheidungen im Prozess der Metaanalyse von Cuijpers er al. und kritisieren unter anderem die Wahl der Kontrollgruppen sowie die Definition von Psychotherapie. Interessant ist aber vor allem der „Vorwurf“, der darauf zielt, dass Cuijpers et al. festgestellt hatten, dass Effekte von Psychotherapie in nicht-westlichen Studien größer sind und diese daher aus ihrer Analyse ausschlossen. Munder et al. kritisieren nun, dass keine transparente Definition der Einteilung in westliche versus nicht-westliche Studien dargelegt wurde und zeigen, dass die Unterschiede vor allen Dingen auf sog. Ausreißer zurückzuführen sind. Nach dem Ausschluss dieser „Ausreißern“, der Korrektur für Publikationsverzerrungen, der Beschränkung auf Psychotherapiestudien im engeren Sinne und der Begrenzung der eingeschlossenen Population auf Erwachsene mit diagnostizierter Depression für die Re-Analyse der Daten stellen Munder et al. fest, dass es einen eindeutigen Effekt von Psychotherapie verglichen mit „Wartelisten-Patienten“ gibt.

Simon beschäftigt sich mit folgenden Fragen: Welche Mechanismen bestimmen den Erfolg einer Psychotherapie, wie kann man diese objektivieren, welche messbaren Effekte lassen sich feststellen? Sie befasst sich mit dem möglichen Einflussfaktor „Einsicht der Patientinnen und Patienten“. Hierzu fasst sie eine Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Jennissen et al., die 2018 veröffentlicht wurde, zusammen. Deren Literaturrecherche identifizierte zunächst fast 14.000 Studien, von denen 22 die von der Autorengruppe festgelegten Einschlusskriterien erfüllten. Diese Studien umfassten insgesamt etwas über 1.100 Patientinnen und Patienten. Zur Objektivierung der „Einflussgröße Einsicht“ kam eine Reihe unterschiedlicher Messinstrumente zum Einsatz, ebenso für die Messung des Behandlungserfolgs. Am häufigsten wurden die Symptomschwere und deren Veränderung herangezogen. Die Heterogenität der Effektgrößen beim Vergleich zwischen den gefundenen Studien war sehr groß, was die Gruppe um Jennissen auf die Verwendung verschiedener Maße für die Patienteneinsicht zurückführte. Simon fasst zusammen: „Einsicht auf Seiten des Patienten weist einen bedeutenden Zusammenhang mit dem Behandlungserfolg einer Psychotherapie auf. [… ] Der Zusammenhang deutet jedoch darauf hin, dass ein Zugewinn an Verständnis für eigene maladaptive Beziehungsmuster Patienten dabei helfen könnte, ein Gefühl der Bewältigbarkeit und Ideen für neue Verhaltensmöglichkeiten zu entwickeln…“.

(M. David)

Artikel des Monats Dezember 2018

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Peer Briken, Silja Matthiessen.

Sex-Survey-Forschung in Deutschland.

Zeitschrift für Sexualforschung 2018, 31: 215 – 217

Bei jeder gynäkologischen Konsultation in der Praxis und bei jedem stationären Aufenthalt in einer Frauenklinik werden ausgesprochen oder unausgesprochen Fragen der Sexualität der Patientin berührt. Daher soll hier auf erste Ergebnisse einer aktuellen Umfrage zur Sexualität eingegangen werden, die Daten zum sexuellen Verhalten von Männern und Frauen in Deutschland erhoben hat. In einem Schwerpunktheft der „Zeitschrift für Sexualforschung“ wird diese Pilotstudie ausführlich vorgestellt. In dem Editorial dieses Heftes betonen Briken und Matthiesen (2018), dass seit dem legendären Kinsey-Report in den späten 1950/frühen 1960er Jahren keine umfassenden und repräsentativen Daten zur Sexualität in Deutschland erfasst wurden. Anders als in vielen anderen Ländern Europas und der sonstigen westlichen Welt liegen Indikatoren zur „sexuellen Gesundheit“ für Deutschland nicht vor, wie die Autoren betonen. Sie erwähnen auch nochmals die (umfassende und besondere) Definition der WHO für „Sexuelle Gesundheit“, die demnach als „…untrennbar mit Gesundheit insgesamt, mit Wohlbefinden und Lebensqualität verbunden…“ und als „…Zustand des körperlichen, emotionalen, mentalen und sozialen Wohlbefindens in Bezug auf die Sexualität und nicht nur das Fehlen von Krankheit, Funktionsstörungen oder Gebrechen…“ verstanden wird.

Die „Pilotstudie zur Sexualität Erwachsener in Deutschland“ wurde vom „Hamburger Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie“ durchgeführt und sollte zwei Fragen beantworten: (1.) Ist eine detaillierte Befragung zur Sexualität, den sexuellen Verhaltensweisen und Praktiken, Einstellungen und Beziehungen der Deutschen im Alter von 18 bis 75 Jahren überhaupt machbar? (2.) Welches ist das bessere Erhebungsinstrument dafür:  Face-to-face-Interviews oder postalisch versandte Fragebögen (Methodenvergleich in Vorbereitung der Hauptstudie)?

Die Autoren des Editorials betonen, dass es kleinere Untersuchungen zur Sexualität in Deutschland natürlich auch in den letzten Jahrzehnten gegeben habe. Hierzu wären u.a. die empirischen Untersuchungen zur „Studenten-Sexualität“ von Giese und Schmidt, publiziert 1968, und spätere Untersuchungen von Schmidt und Sigusch zur „Arbeiter-Sexualität“ (1971) und weitere, in der Tradition des „Hamburger Instituts für Sexualforschung“ durchgeführte Studien zu erwähnen sowie Untersuchungen der „Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung“.

Vergessen oder ausgeblendet werden hingegen die Untersuchungen zur Sexualität in der DDR, die im Editorial erwähnte Forschungstraditionslinie bezieht sich offenbar ausschließlich auf „West-“Deutschland bzw. die ehemalige BRD vor 1989.

Die Pilotstudie kam zu ersten interessanten Ergebnissen. Die Kritik daran bezog sich vor allem auf die problematische Teilnahmequote der Pilotstudie – für die postversandten Fragebögen betrug sie 9 %, bei den Face-to-face-Interviews 18 %. Die Forscherinnen und Forscher mussten die Erfahrung machen, dass es sehr viel schwerer ist als noch vor einigen Jahren, Menschen zur Teilnahme an einer solchen Sexualitätsbefragung zu gewinnen. Aus der niedrigen Teilnahmequote ergibt sich natürlich eine deutliche Einschränkung der Aussagekraft dieser ersten Daten.

Geplant ist bei der seit dem Herbst 2018 laufenden Hauptstudie „Gesundheit und Sexualität in Deutschland“, etwa 5000 Frauen und Männer zu befragen. Obwohl, wie die Autoren schreiben, „die Menschen … angesichts der Vielzahl von Befragungen müde und wohl oftmals auch skeptisch in Fragen des Datenschutzes“ sind, werden Bevölkerungsdaten gebraucht, um valide Daten zu sexuellen Praktiken, Einstellung zur Sexualität, sexuellen Funktionsstörungen aber auch Wissen über sexuell übertragbare Infektionen, um daraus aus Schlussfolgerungen für die Prävention wie auch für die (gynäkologische) Praxis zu ziehen.

Man darf auf die dann wohl 2020 vorliegenden Daten gespannt sein.

(M. David)

Artikel des Monats November 2018

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Nia Holford, Sue Channon, Jessica Heron, Ian Jones

The impact of postpartum psychosis on partners

BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:414

In dem Artikel wird eine qualitative Studie zur Situation der Partner bei postpartaler Psychose vorgestellt. Die Autoren wollen damit eine Forschungslücke beleuchten, da bislang in der Regel nur die Situation der von der postpartalen Psychose betroffenen Frauen betrachtet wurde. Unklar war bisher einerseits wie die Partner die Psychose erleben als auch andererseits, inwieweit sie die erkrankten Frauen unterstützen können.

Die postpartale Psychose ist eine schwere psychiatrische Erkrankung, die eigentlich einen psychiatrischen Notfall darstellt. Sie tritt etwa bei 1 bis 2 pro 1000 Geburten auf, meistens in den ersten zwei Wochen nach der Entbindung. Typischerweise ist der Beginn plötzlich, unerwartet und schwer.

Im Rahmen der Studie wurden in semistrukturierten Interviews 8 betroffene Männer zu ihren Erfahrungen der postpartalen Psychose befragt. Die Auswertung der Interviews erfolgte mit der Methode der interpretativen phänomenologischen Analyse. Aus den transkribierten Interviews wurden sieben Hauptthemen extrahiert. Diese umfassten Verlust, Machtlosigkeit, gemeinsames sowie individuelles Coping, Annahme und Nachsicht; Barrieren zur Versorgung und nicht erfüllte Bedürfnisse; das Managen von multiplen Rollenanforderungen und positive Veränderungen, ausgelöst durch die postpartale Psychose, wie zum Beispiel eine engere Bindung zu ihrem Kind als sie selber erwartet hatten oder aber eine stärkere Zuwendung zur Familie, da sie eine größere versorgende Funktion in der Familie übernehmen mussten als eigentlich geplant war.. Einige dieser Themenbereiche decken sich mit den Forschungsergebnissen zu Frauen mit postpartaler Psychose.

Die Auswertung zeigt das breite Spektrum an Erfahrungen, ausgelöst durch die postpartale Psychose, unter anderem finden sich auch bisher nicht betrachtete Auswirkungen wie erhöhte Wachsamkeit in Bezug auf Rückfälle und positive Veränderungen im Beziehungsgefüge. Durch die Studie können nun auch die Bereiche deutlicher benannt werden, die einer verstärkten Aufmerksamkeit der Behandelnden bedürfen und zu identifizieren, wo vermehrter Unterstützungsbedarf erforderlich ist. Ganz grundsätzlich scheint auch die Diagnosestellung bei den betroffenen Frauen schwierig gewesen zu sein, so dass der Eindruck entsteht, dass ärztlicherseits das Krankheitsbild immer noch zu wenig im Bewusstsein ist.

Aus meiner Sicht handelt es sich um eine interessante Arbeit, die versucht, sich an das schwierige Krankheitsbild der postpartalen Psychose aus der Perspektive der betroffenen Partner anzunähern, die bisher wenig beachtet wurde, und damit einen Beitrag zu einer bestehenden Forschungslücke zu schließen.

Friederike Siedentopf, November 2018