In dieser Rubrik hatten bis zum April 2019 Frau PD Dr. med. Friederike Siedentopf, Berlin und Herr Prof. Dr. med. Matthias David, Berlin, jeden Monat interessante Artikel aus dem Fachgebiet vorgestellt. – Vielen Dank dafür!
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Die bis dahin vorgestellten Artikel finden Sie hier im Archiv.
vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf
Mehnert-Theuerkauf A, Lehmann-Laue A.
Psychoonkologie.
Psychother Psychosom Med Psychol. 2019 Mar;69(3-04):141-156.
In dem lesenswerten Review-Artikel wird die Bedeutung und der aktuelle wissenschaftliche Stand der Psychoonkologie sehr übersichtlich und klar referiert. Einzelne Merksätze sind hervorgehoben, die ich im Folgenden zusammenfassen möchte, v.a. um Interesse zu wecken, den ganzen Artikel zu lesen, der auch als CME-Fortbildung zertifiziert ist. In den letzten Jahren ist die Anzahl der Menschen, die Krebs überleben oder lange zeit mit der Erkrankung leben, deutlich angestiegen. Die altersstandardisierten Sterberaten bei Frauen sind zwischen 2005 und 2015 um 7% gesunken.
Psychoonkologische Interventionen beziehen sich u.a. auf Psychoedukation über Belastungsreaktionen und Krankheitsverarbeitung, kommunikative Aspekte einerseits in Bezug auf die Arzt-Patientin-beziehung, andererseits auf die Kommunikation innerhalb der Partnerschaft und der Familie. Etwas mehr als jeder 2. Krebspatient (52%) fühlt sich psychisch stark belastet und berichtet im Durchschnitt über 8 belastende Probleme. Eine Krebserkrankung betrifft auch das soziale Umfeld und erlangt damit den Status einer ‚Wir‘-Erkrankung. Die psychische Belastung betrifft Partner von Krebserkrankten genauso sehr, wenn nicht mehr als die Patienten selber. Krebsspezifische Fatigue zählt zu den häufigsten längerfristigen Folgen der Krebstherapie und geht mit einer deutlichen Einschränkung der Bewältigung des Alltags, beruflicher Anforderungen und der Lebensqualität insgesamt einher. Sexuelle Funktionsstörungen sind teilweise behandlungsbedingt, aber auch Folge einer hohen psychischen Belastung. Das Risiko für Arbeitslosigkeit und Frühberentung ist bei Krebspatienten im Vergleich zu gesunden Probanden signifikant erhöht, auch wenn Patienten eine hohe Motivation haben, wieder zu arbeiten! Ein höheres Alter beeinflusst in besonderem Maße die Diagnostik psychischer Störungen und die Erfassung psychischer Belastungen (Given & Given 2010). Die Angst, zusätzlich zur Krebserkrankung an einer noch immer als stigmatisierend erlebten psychischen Störung zu leiden, ist für viele Patienten ein wichtiger Grund, psychische Belastungen nicht anzusprechen und vorhandene Unterstützungsangebote nicht zu nutzen. Die Verbesserung des Zugangs zu psychoonkologischen Unterstützungsangeboten setzt eine zielgerichtete Diagnostik bzw. ein Belastungsscreening im rahmen der onkologischen Behandlung und Nachsorge voraus! Prävalenz und Schweregrad psychischer Symptome und deren Behandlungsbedürftigkeit werden gerade bei älteren Menschen häufig unterschätzt. Für die psychosoziale Diagnostik stehen valide Fragebögen und Itembanken zur Verfügung, die sich je nach Zielsetzung der Diagnostik für den klinischen Alltag wie auch für Forschungs- und Evaluationszwecke eignen. Ein Screening sollte sich deshalb immer auch nach den lokal vorhandenen Versorgungsstrukturen und Angeboten richten, sodass vermieden wird, dass Patienten auf Belastungen gescreent werden, dann aber nicht entsprechend psychologisch versorgt werden. Psychoonkologische Erkenntnisse sind wichtig für Prävention, Früherkennung, Diagnostik, Behandlung, Rehabilitation, Nachsorge und palliative Versorgung. Nach wie vor erhalten zu wenig Patienten eine adäquate psychoonkologische Versorgung – u.a. auch aufgrund ungeregelter Finanzierung. Für eine patientenzentrierte Versorgung ist über die professionelle Versorgung hinaus die Krebsselbsthilfe von großer Bedeutung. Psychoonkologische Interventionen um fassen ein breites Spektrum an Zielsetzungen zur Verringerung psychosozialer Belastungen und psychischer Störungen und zur Aufrechterhaltung der Lebensqualität bei Patienten und ihren Angehörigen. Nachsorgeprogramme umfassen u.a. die Beratung, Psychoedukation und Verbesserung des Gesundheitsverhaltens, wie z.B. Bewegung und Sport, Ernährung sowie Stressbewältigung (aus Watson & Kissane 2011).
Friederike Siedentopf, April 2019
PD. Dr. med. Friederike Siedentopf
vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David
N. Aldardeir u. U. Peschers.
Das Beckenschmerzsyndrom – Diagnose und Therapie. Gynäkologe. Gynäkologe 2019; 52:212–216
Der Umgang mit Schmerzsyndromen, vor allem mit dem chronischen Unterbauchschmerz, ist unverändert eine Herausforderung in der gynäkologischen Praxis. Die Bedürfnisse der betroffenen Frauen stellen besondere Anforderungen an das Zeitmanagement und „die ärztliche Kunst“. Aktuelle Übersichtsarbeiten zu Ursachenkonzepten und Therapiemöglichkeiten für Patientinnen mit chronischen Unterbauch- bzw. Beckenschmerzen sind daher wichtig. Die beiden Autoren der Arbeit „Das Beckenschmerzsyndrom – Diagnose und Therapie“ beschreiben einleitend das Dilemma so: „…Beckenschmerzen („chronic pelvic pain syndrome“, CPPS) sind weit verbreitet, für einen Teil der Patientinnen haben sie schwerwiegende Folgen. Oft haben sie eine Odyssee von Arzt zu Arzt hinter sich, ohne dass sie eine relevante Besserung erfahren haben. Häufig wurde die Patientin mehrfach zystoskopiert, laparoskopiert und antibiotisch behandelt…“. Die Autoren geben für sog. nichtzyklische Beckenschmerzen eine Häufigkeit mit einer breiten Streuung von bei 2,1–43%! Sie schreiben weiter: „…Bei einemTeil der Patientinnen mit CPPS“, so schreiben sie, „… lässt sich eine klinische Ursache für die Schmerzen finden…“. In einer Tabelle werden sechs mögliche Ursachen bzw. Ursachengruppen für Beckenschmerzen, nämlich Endometriose, Geburten, onkologische Behandlung bei Tumoren im kleinen Becken, nichtonkologische Chirurgie im kleinen Becken, Blasen-/ Urethraschmerzsyndrom und Vulvodynie aufgeführt; auf einige davon wird näher eingegangen. Im Hinblick auf die notwendige Diagnostik bei den betroffenen Patientinnen betonen die Autoren die Bedeutung einer ausführlichen Anamneseerhebung. Nicht eingegangen wird auch hier auf mögliche Schutz- und Risikofaktoren, die mögliche Rolle von Konflikten, Krisen und Tabus als Schmerzursache, also auf die Möglichkeit einer psychosomatischen Ursache für die Beschwerden. Auch fehlt ein Hinweis auf die enge Verbindung zu sexualmedizinischen Fragestellung bzw. letztlich auch die Auswirkungen des CPPS auf die Sexualität und vice versa. Es irritiert, dass im Abschnitt über die therapeutischen Optionen wie auch unter den fünf Punkten des „Fazits für die Praxis“ keinerlei Hinweis auf psychotherapeutischen Interventionen zu finden ist. Alles in allem also ein Artikel, der einen angesichts des Forschungsstandes, vorhandener Leitlinien und der jahrzehntelangen Verankerung des psychosomatischen Denkens in unserem Fach etwas erstaunt zurücklässt.
(M. David)
Prof. Dr. med. Matthias David
vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf
van Driel C, de Bock GH, Schroevers MJ, Mourits MJ
Mindfulness-based stress reduction for menopausal symptoms after risk-reducing salpingo-oophorectomy (PURSUE study): a randomised controlled trial.
BJOG. 2019 Feb;126(3):402-411
In dem Artikel werden die Kurz- und der Langzeiteffekte eines MBSR (Mindfulness-based stress reduction)-Trainings auf die Lebensqualität (QoL), sexuelle Funktion und sexueller Distress nach einer risikoreduzierenden Salpingo-Oophorektomie bei BRCA 1 / 2-Trägerinnen evaluiert.
Methodisch handelt es sich um eine randomisiert-kontrollierte Studie, an der 66 BRCA 1 / 2-Mutationsträgerinnen teilgenommen haben.
Die Teilnehmerinnen des Interventionsarm komplettierten ein 8-wöchiges MBSR-Training, während die Teilnehmerinnen der Kontrollgruppe die übliche Versorgung erhielten (CAU). CAU bestand aus einem Beratungsgespräch mit einer spezialisierten Krankenschwester zum Umgang mit menopausalen Symptomen.
Ein Teil der betroffenen Frauen erhielt eine Hormontherapie (HT), der Anteil war in beiden Gruppen mit ca. 29%, gleich hoch. Bei einer stattfindenden HT ist schon von einer geringeren Symptomlast der klimakterischen Beschwerden auszugehen, trotzdem klagen Frauen nach operativ eingeleiteter Menopause in der Regel über ausgeprägtere Symptome als Frauen mit natürlicher Menopause. 26% der Teilnehmerinnen hatten eine Mammakarzinomerkrankung in der Vorgeschichte. Bei etwa der Hälfte der Frauen hatte auch eine bilaterale, risikoreduzierende Mastektomie stattgefunden, die in dem Artikel nicht als Einflussfaktor auf die Sexualität diskutiert wird.
Tatsächlich fand sich in dieser randomisierten Studie in der Interventionsgruppe eine Verbesserung der Lebensqualität im Follow-up nach 3, 6 und 12 Monaten. Die sexuelle Funktion und der sexuelle Distress blieben dagegen unbeeinflusst.
Aus meiner Sicht handelt es sich um eine interessante Arbeit, die versucht, sich der schwierigen Thematik der Folgen von risikoreduzierenden Operationen anzunähern. Sicherlich handelt es sich um eine Gruppe von betroffenen Frauen, die aus wissenschaftlicher Sicht bislang zu wenig bedacht wurde und deren Zahl sicherlich in Zukunft, mit Zunahme der Anzahl an genetischen Testungen und nachfolgenden risikoreduzierenden Operationen, weiter zunehmen wird.
Friederike Siedentopf, Februar 2019
PD. Dr. med. Friederike Siedentopf
vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David
Rahel Klatte.
Psychotherapie: Wirksam oder nicht? Psychother Psych Med 2019; 69: 5
Annika Simon.
Psychotherapieforschung: Wie wichtig ist die Einsicht für den Behandlungserfolg? Psychother Psych Med 2019; 69: 6
Klatte und A. Simon befassen sich in ihren jeweils kurzen Artikeln mit der allgemeinen Wirksamkeit von Psychotherapie bzw. diese beeinflussenden Kriterien. Beide fassen 2018 erschienene Übersichtsarbeiten zusammen, um daraus ein Fazit zu ziehen. Klatte beschäftigt sich mit widersprüchlichen Aussagen zur Wirksamkeit der Psychotherapie, die auf der Basis einer Metaanalyse von Cuijpers et al. bzw. Munder et al. 2018 publiziert wurden und auf den gleichen Daten beruhten. Während Cuijpers et al. aus ihrer Datenanalyse schlussfolgerten, dass es keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie gebe, kommen Munder et al. zu einem anderen Ergebnis. Sie hinterfragen einige methodische Entscheidungen im Prozess der Metaanalyse von Cuijpers er al. und kritisieren unter anderem die Wahl der Kontrollgruppen sowie die Definition von Psychotherapie. Interessant ist aber vor allem der „Vorwurf“, der darauf zielt, dass Cuijpers et al. festgestellt hatten, dass Effekte von Psychotherapie in nicht-westlichen Studien größer sind und diese daher aus ihrer Analyse ausschlossen. Munder et al. kritisieren nun, dass keine transparente Definition der Einteilung in westliche versus nicht-westliche Studien dargelegt wurde und zeigen, dass die Unterschiede vor allen Dingen auf sog. Ausreißer zurückzuführen sind. Nach dem Ausschluss dieser „Ausreißern“, der Korrektur für Publikationsverzerrungen, der Beschränkung auf Psychotherapiestudien im engeren Sinne und der Begrenzung der eingeschlossenen Population auf Erwachsene mit diagnostizierter Depression für die Re-Analyse der Daten stellen Munder et al. fest, dass es einen eindeutigen Effekt von Psychotherapie verglichen mit „Wartelisten-Patienten“ gibt.
Simon beschäftigt sich mit folgenden Fragen: Welche Mechanismen bestimmen den Erfolg einer Psychotherapie, wie kann man diese objektivieren, welche messbaren Effekte lassen sich feststellen? Sie befasst sich mit dem möglichen Einflussfaktor „Einsicht der Patientinnen und Patienten“. Hierzu fasst sie eine Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Jennissen et al., die 2018 veröffentlicht wurde, zusammen. Deren Literaturrecherche identifizierte zunächst fast 14.000 Studien, von denen 22 die von der Autorengruppe festgelegten Einschlusskriterien erfüllten. Diese Studien umfassten insgesamt etwas über 1.100 Patientinnen und Patienten. Zur Objektivierung der „Einflussgröße Einsicht“ kam eine Reihe unterschiedlicher Messinstrumente zum Einsatz, ebenso für die Messung des Behandlungserfolgs. Am häufigsten wurden die Symptomschwere und deren Veränderung herangezogen. Die Heterogenität der Effektgrößen beim Vergleich zwischen den gefundenen Studien war sehr groß, was die Gruppe um Jennissen auf die Verwendung verschiedener Maße für die Patienteneinsicht zurückführte. Simon fasst zusammen: „Einsicht auf Seiten des Patienten weist einen bedeutenden Zusammenhang mit dem Behandlungserfolg einer Psychotherapie auf. [… ] Der Zusammenhang deutet jedoch darauf hin, dass ein Zugewinn an Verständnis für eigene maladaptive Beziehungsmuster Patienten dabei helfen könnte, ein Gefühl der Bewältigbarkeit und Ideen für neue Verhaltensmöglichkeiten zu entwickeln…“.
(M. David)
Prof. Dr. med. Matthias David
vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David
Peer Briken, Silja Matthiessen.
Bei jeder gynäkologischen Konsultation in der Praxis und bei jedem stationären Aufenthalt in einer Frauenklinik werden ausgesprochen oder unausgesprochen Fragen der Sexualität der Patientin berührt. Daher soll hier auf erste Ergebnisse einer aktuellen Umfrage zur Sexualität eingegangen werden, die Daten zum sexuellen Verhalten von Männern und Frauen in Deutschland erhoben hat. In einem Schwerpunktheft der „Zeitschrift für Sexualforschung“ wird diese Pilotstudie ausführlich vorgestellt. In dem Editorial dieses Heftes betonen Briken und Matthiesen (2018), dass seit dem legendären Kinsey-Report in den späten 1950/frühen 1960er Jahren keine umfassenden und repräsentativen Daten zur Sexualität in Deutschland erfasst wurden. Anders als in vielen anderen Ländern Europas und der sonstigen westlichen Welt liegen Indikatoren zur „sexuellen Gesundheit“ für Deutschland nicht vor, wie die Autoren betonen. Sie erwähnen auch nochmals die (umfassende und besondere) Definition der WHO für „Sexuelle Gesundheit“, die demnach als „…untrennbar mit Gesundheit insgesamt, mit Wohlbefinden und Lebensqualität verbunden…“ und als „…Zustand des körperlichen, emotionalen, mentalen und sozialen Wohlbefindens in Bezug auf die Sexualität und nicht nur das Fehlen von Krankheit, Funktionsstörungen oder Gebrechen…“ verstanden wird.
Die „Pilotstudie zur Sexualität Erwachsener in Deutschland“ wurde vom „Hamburger Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie“ durchgeführt und sollte zwei Fragen beantworten: (1.) Ist eine detaillierte Befragung zur Sexualität, den sexuellen Verhaltensweisen und Praktiken, Einstellungen und Beziehungen der Deutschen im Alter von 18 bis 75 Jahren überhaupt machbar? (2.) Welches ist das bessere Erhebungsinstrument dafür: Face-to-face-Interviews oder postalisch versandte Fragebögen (Methodenvergleich in Vorbereitung der Hauptstudie)?
Die Autoren des Editorials betonen, dass es kleinere Untersuchungen zur Sexualität in Deutschland natürlich auch in den letzten Jahrzehnten gegeben habe. Hierzu wären u.a. die empirischen Untersuchungen zur „Studenten-Sexualität“ von Giese und Schmidt, publiziert 1968, und spätere Untersuchungen von Schmidt und Sigusch zur „Arbeiter-Sexualität“ (1971) und weitere, in der Tradition des „Hamburger Instituts für Sexualforschung“ durchgeführte Studien zu erwähnen sowie Untersuchungen der „Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung“.
Vergessen oder ausgeblendet werden hingegen die Untersuchungen zur Sexualität in der DDR, die im Editorial erwähnte Forschungstraditionslinie bezieht sich offenbar ausschließlich auf „West-“Deutschland bzw. die ehemalige BRD vor 1989.
Die Pilotstudie kam zu ersten interessanten Ergebnissen. Die Kritik daran bezog sich vor allem auf die problematische Teilnahmequote der Pilotstudie – für die postversandten Fragebögen betrug sie 9 %, bei den Face-to-face-Interviews 18 %. Die Forscherinnen und Forscher mussten die Erfahrung machen, dass es sehr viel schwerer ist als noch vor einigen Jahren, Menschen zur Teilnahme an einer solchen Sexualitätsbefragung zu gewinnen. Aus der niedrigen Teilnahmequote ergibt sich natürlich eine deutliche Einschränkung der Aussagekraft dieser ersten Daten.
Geplant ist bei der seit dem Herbst 2018 laufenden Hauptstudie „Gesundheit und Sexualität in Deutschland“, etwa 5000 Frauen und Männer zu befragen. Obwohl, wie die Autoren schreiben, „die Menschen … angesichts der Vielzahl von Befragungen müde und wohl oftmals auch skeptisch in Fragen des Datenschutzes“ sind, werden Bevölkerungsdaten gebraucht, um valide Daten zu sexuellen Praktiken, Einstellung zur Sexualität, sexuellen Funktionsstörungen aber auch Wissen über sexuell übertragbare Infektionen, um daraus aus Schlussfolgerungen für die Prävention wie auch für die (gynäkologische) Praxis zu ziehen.
Man darf auf die dann wohl 2020 vorliegenden Daten gespannt sein.
(M. David)
Prof. Dr. med. Matthias David
vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf
Nia Holford, Sue Channon, Jessica Heron, Ian Jones
BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:414
In dem Artikel wird eine qualitative Studie zur Situation der Partner bei postpartaler Psychose vorgestellt. Die Autoren wollen damit eine Forschungslücke beleuchten, da bislang in der Regel nur die Situation der von der postpartalen Psychose betroffenen Frauen betrachtet wurde. Unklar war bisher einerseits wie die Partner die Psychose erleben als auch andererseits, inwieweit sie die erkrankten Frauen unterstützen können.
Die postpartale Psychose ist eine schwere psychiatrische Erkrankung, die eigentlich einen psychiatrischen Notfall darstellt. Sie tritt etwa bei 1 bis 2 pro 1000 Geburten auf, meistens in den ersten zwei Wochen nach der Entbindung. Typischerweise ist der Beginn plötzlich, unerwartet und schwer.
Im Rahmen der Studie wurden in semistrukturierten Interviews 8 betroffene Männer zu ihren Erfahrungen der postpartalen Psychose befragt. Die Auswertung der Interviews erfolgte mit der Methode der interpretativen phänomenologischen Analyse. Aus den transkribierten Interviews wurden sieben Hauptthemen extrahiert. Diese umfassten Verlust, Machtlosigkeit, gemeinsames sowie individuelles Coping, Annahme und Nachsicht; Barrieren zur Versorgung und nicht erfüllte Bedürfnisse; das Managen von multiplen Rollenanforderungen und positive Veränderungen, ausgelöst durch die postpartale Psychose, wie zum Beispiel eine engere Bindung zu ihrem Kind als sie selber erwartet hatten oder aber eine stärkere Zuwendung zur Familie, da sie eine größere versorgende Funktion in der Familie übernehmen mussten als eigentlich geplant war.. Einige dieser Themenbereiche decken sich mit den Forschungsergebnissen zu Frauen mit postpartaler Psychose.
Die Auswertung zeigt das breite Spektrum an Erfahrungen, ausgelöst durch die postpartale Psychose, unter anderem finden sich auch bisher nicht betrachtete Auswirkungen wie erhöhte Wachsamkeit in Bezug auf Rückfälle und positive Veränderungen im Beziehungsgefüge. Durch die Studie können nun auch die Bereiche deutlicher benannt werden, die einer verstärkten Aufmerksamkeit der Behandelnden bedürfen und zu identifizieren, wo vermehrter Unterstützungsbedarf erforderlich ist. Ganz grundsätzlich scheint auch die Diagnosestellung bei den betroffenen Frauen schwierig gewesen zu sein, so dass der Eindruck entsteht, dass ärztlicherseits das Krankheitsbild immer noch zu wenig im Bewusstsein ist.
Aus meiner Sicht handelt es sich um eine interessante Arbeit, die versucht, sich an das schwierige Krankheitsbild der postpartalen Psychose aus der Perspektive der betroffenen Partner anzunähern, die bisher wenig beachtet wurde, und damit einen Beitrag zu einer bestehenden Forschungslücke zu schließen.
Friederike Siedentopf, November 2018
PD. Dr. med. Friederike Siedentopf
vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David
Linden, Michael et al.
„…Neue chirurgische Verfahren wurden mit dem ausschließlichen Ziel entwickelt, diese Nebenwirkung (Entfernung der Brust) bestmöglich zu vermeiden. In gleicher Weise ist es derzeit intendiert, dass bei einer Expositionsbehandlung der Patient Angst und damit auch Stress und eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens erlebt… Dennoch wäre es wünschenswert, dass die Forschung therapeutische Alternativen entwickelt, die ermöglichen, das gleiche Therapieziel zu erreichen, ohne den Patienten zu belasten…“. Die Autorengruppe um Linden hat sich eines sehr wichtigen und interessanten Themas angenommen, über das in der Vergangenheit, aber auch aktuell wenig publiziert wurde. Linden et al. (2018) schreiben (selbst-)kritisch, dass es seit über 150 Jahren eine wissenschaftlich fundierte Psychotherapie gibt, aber bisher keine „nebenwirkungsorientierte Forschungstradition und Behandlungskultur“. Derzeit liegen nur wenige, zumeist methodisch schwache Arbeiten vor, in denen, je nach Erhebungsmethode, Population und Therapieart, über Nebenwirkungsraten von 3 bis 100 %, bezogen auf alle Psychotherapie-Fälle, berichtet wird. Linden hat 2013 und 2014 eine Definition für Nebenwirkungen von Psychotherapie formuliert – Nebenwirkungen sind demnach „unerwünschte Ereignisse bezüglich der unmittelbaren Krankheitssymptomatik, des Therapieprozesses, des weiteren Lebensumfelds sowie der Krankheitsverarbeitung der Patientin…, die durch eine korrekt durchgeführte Behandlung verursacht wurden…“.
Erfassung und Einordnung von Psychotherapie-Nebenwirkungen sind komplex und umfassen mehrere Schritte, die die Autoren in dem Artikel ausführlich darstellen und erläutern. Für das Auffinden von Nebenwirkungen von Psychotherapie kann u.a. die UE-ATR-Checkliste (Unwanted Event-Adverse Treatment Reaction) herangezogen werden. Diese gibt einige Bereiche vor, die besonders bedacht werden sollten: 1. Unmittelbare Beschwerden und Krankheitssymptome (Verschlechterung, keine Verbesserung, Neuauftreten); 2. Therapieprozess (Störungen der Interaktion, Konflikten zwischen Therapeut und Patientin oder zwischen Patientinnen in der Gruppentherapien, Therapie- oder Therapeutenabhängigkeit); 3. Soziales Umfeld der Patientin (Konflikte am Arbeitsplatz, in der Familie); 4. Krankheitsbewältigung und –verständnis.
Die Autoren gehen ausführlich darauf ein, welche Nebenwirkungen als therapiebedingt einzustufen, wie diese zu erkennen sind und wie mit ihnen umgegangen werden sollte. Es wird darauf hingewiesen, dass Psychotherapie, wenn man die Daten aus vorliegenden Studien berücksichtigt, überraschenderweise zu den vergleichsweise belastenden, ja „riskanten“ Behandlungsmethoden zählt. Konsequent fragen sich Linden et al. weiter, wie viele und welche Art von Nebenwirkungen bei einer Psychotherapiemethode akzeptabel sind resp. eher dazu führen sollten, von ihr abzuraten.
Der unbedingt lesenswerte Artikel schließt mit einem Fazit: „…Gute Therapeuten kennen und sehen ihre eigenen Nebenwirkungen und sind in der Lage, eine nebenwirkungsorientierte Behandlung durchzuführen. Sieht ein Therapeut keine Nebenwirkungen, dann kann man davon ausgehen, dass er sie übersieht…“!
(M. David)
Prof. Dr. med. Matthias David
vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf
Holly R. Harris, Friedrich Wieser, Allison F. Vitonis,Janet Rich-Edwards, Renée Boynton-Jarrett, Elizabeth R. Bertone-Johnson, Stacey A. Missmer.
Human Reproduction, Vol.33, No.9 pp. 1657–1668, 2018
In dem Artikel wird der mögliche Zusammenhang zwischen physischem und sexuellem Missbrauch in der Kindheit und dem Risiko der Erkrankung an Endometriose untersucht. Grundlage ist die Tatsache, dass es Studienergebnisse gibt, die eine mögliche Assoziation von chronischem Unterbauchschmerz und physischem und sexuellen Missbrauch berichten. Bislang hat jedoch nur eine Studie sich mit dem Endometrioserisiko in diesem Patientinnenkollektiv befasst, dort fand sich keine Assoziation mit einer Missbrauchsanamnese (Schliep et al. 2016).
Methodisch handelt es sich um eine prospektive Kohortenstudie, die Daten von 60 595 prämenopausalen Frauen zwischen 1989 und 2013 als Teil der Nurses’ Health Study II analysiert hat.
Die Teilnehmerinnen komplettierten den Violence victimization questionnaire in 2001. Ein Studieneinschluss erfolgte nur bei laparoskopisch bestätigter Endometriose. Es erfolgte dann die statistische Evaluation der Daten. In der Studienpopulation fanden sich 3394 Fälle von laparoskopisch bestätigter Endometriose im Rahmen des 24-jährigem Follow-up. Verglichen mit denjenigen Frauen, die keine Vorgeschichte von sexuellem oder physischem Missbrauch hatten, war das Risiko an Endometriose zu erkranken höher, bei schwerem körperlichen Missbrauch RR = 1.20; 95% CI = 1.06, 1.37 und bei schwerem sexuellem Missbrauch RR = 1.49; 95% CI = 1.24, 1.79. Es bestand ein um 79% erhöhtes Risiko für Frauen die schweren, chronischen Missbrauch verschiedenster Art berichteten (95% CI = 1.44, 2.22). Die Assoziationen zwischen Missbrauch und Endometriose waren ausgeprägter bei Frauen mit Infertilität, in dieser Gruppe war es auch wahrscheinlicher, dass die betroffenen Frauen unter einer zusätzlichen Schmerzsymptomatik litten
Tatsächlich fand sich in dieser prospektiven Kohortenstudie ein erhöhtes Endometrioserisiko bei Frauen mit sexuellem und physischen Missbrauch in der Kindheit. Je chronischer und schwerer der berichtete Missbrauch war und wenn eine Akkumulation von verschiedenen Arten des Missbrauchs bestand, umso größer war das Endometrioserisiko. Als Limitationen sowie als Gründe für die vorsichtige Interpretation der Daten geben die Autoren einerseits einen Selbstauskunftsbias an, der natürlich eine falsche Klassifikation der Patientinnen zur Folge haben könnte sowie eine Schwierigkeit, die Patientinnen zu erreichen, die vor 2001 diagnostiziert wurden.
Aus meiner Sicht handelt es sich um eine interessante Arbeit, die versucht, sich an die schwierige Thematik von psychischen Kofaktoren und den Entstehungsmechanismen für organische Erkrankungen anzunähern, im konkreten Fall geht es darum, die Beziehung zwischen den biologischen Auswirkungen von Missbrauch und den Entstehungsmechanismen der Endometriose besser zu verstehen.
Friederike Siedentopf, September 2018
PD. Dr. med. Friederike Siedentopf
vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David
Julia Kreis, Sebastian Grümer
Kreis und Grümer widmen sich in ihrem kurzen Überblicksartikel im Auftrag des Deutschen Netzwerkes Evidenzbasierte Medizin e.V. (DNEbM- www.ebm-netzwerk.de) einem wichtigen, wenngleich schwierigen Thema, denn es erscheint doch bedeutend einfacher, Effekte biomedizinischer Heilmaßnahmen zu erfassen, als Effekte einer psychotherapeutischen Intervention auf das innere Erleben von Menschen.
Wenig bekannt ist, dass es in der Psychotherapie eine lagen Tradition der Evaluationsforschung gibt. Das zeigt u.a. die wenige bekannte Tatsachen, dass der Begriff „Metaanalsye“ in den 1970er Jahren von einem Psychologen geprägt wurde, der mit seinen Mitarbeiten auch eine erste solche Auswertung von mehreren hundert kontrollierten Studien zum Effekt von Psychotherapie publiziert hat.
Kreist und Grümer führen als Beispiel für die Wichtigkeit der steten Überprüfung psychotherapeutischer Interventionen das sog. Debriefing an, das nach traumatischen Ereignissen dazu diesen soll, den posttraumatischen Stress zu reduzieren und eine posttraumatsiche Belastungsstörung (PTSD) zu verhindern. Ein Cochrane Review hat unterdessen schon 2002 gezeigt, dass es keinerlei Vorteile des „Debriefing“ gegenüber dem Nichtstun gibt, teilweise komme es durch die Maßnahme sogar zu einer PTSD-Risikoerhöhung.
Die beiden Autoren merken kritisch an, dass trotz solcher Beispiele die Erfassung unerwünschter Ereignisse und Nebenwirkungen psychotherapeutischer Interventionen bisher in der (psychotherapeutischen) Literatur kaum eine Rolle spielt. Kreis und Grümer konstatieren, dass eine Verblindung bei Psychotherapiestudien nicht machbar ist; möglich sei aber die randomisierte Zuordnung zu therapeutisch unterschiedliche behandelten Vergleichsgruppen. Die Erfolgsbeurteilung kann dann, quasi als Verblindungsersatz, von Personen vorgenommen werden, die die Gruppenzuordnung der Patientinnen und Patienten nicht kennen.
Die Autoren verweisen darauf, dass ungeachtet mancher kritischer Stimmen psychotherapeutische Verfahren vor einer Aufnahme in die GKV-Versorgung einer vergleichbar strengen Prüfung anhand der Kriterien der evidenzbasierten Medizin unterzogen werden wie andere ärztliche Interventionen. Eine Sonderstellung nehmen nur die beiden psychoanalytisch begründeten Verfahren Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Analytische Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie ein, die in die Versorgung gelangten, bevor die EbM-basierten Prüfkriterien eingeführt wurden. Für diese Verfahren laufen nachträgliche Prüfungen. Allerdings hat das Bundessozialgericht beschlossen, dass ein nachträglicher Ausschluss dieser drei Verfahren nicht zulässig ist.
(M. David)
Prof. Dr. med. Matthias David