Aktueller Rundbrief

DGPFG-Rundbrief
2/2016 Nr. 52

Dezember 2016

Liebe Mitglieder der DGPFG,

haben Sie nicht auch das Gefühl, dass auf unserer Seele herumgeTRUMPelt wird?

Dass ein Populist einen faktenlosen Wahlkampf gewinnt, sollte uns mehr als nachdenklich stimmen. Die von der Globalisierung vorgegaukelte, aber selten mögliche „Verfügbarkeit“ eines sorgenfreien Lebens erzeugt Gier, Kränkung und am Ende ein Gefühl von Bedeutungslosigkeit. Dies ist der Nährboden für fast alle Zeitphänomene wie auch den Erfolg des Populismus.

Was können wir Psychosomatiker tun?

Der bekannte Freiburger Ethiker Giovanni Maio schreibt in seinem Buch, Medizin ohne Maß: „Das Glück liegt nicht in unserer Hand, sondern in unserer Einstellung.“ …und damit können wir insbesondere mit unseren Patientinnen immer wieder arbeiten. Die biopsychosozial begleitete Elternschaft ist kein Garant aber Voraussetzung für eine Entwicklung zum selbstbewussten, kohärenten Menschen, der weniger Anfälligkeit zeigt für Extremismus, welcher Art auch immer.

Aber auch die ganz allgemeine psychosomatische Begleitung von Frauen in Ihren Lebensübergängen von der Menarche bis zur Menopause und in ihren Krisenzeiten, sei es aus biologischen, psychischen oder sozialen Gründen, hat aus meiner Sicht protektive Effekte.

Indem wir eine ehrliche und ganzheitliche Medizin anbieten, welche sich nicht dem Diktat von Ökonomie und Organisation unterordnet, leisten wir viel für den „Seelenfrieden“ – auch den unseren.

In diesem Sinne hoffe ich, dass Sie nach Lektüre unseres Rundbriefes auch zu dem Schluss kommen, dass wir in der DGPFG und im Verbund mit den kooperierenden Verbänden gute Arbeit leisten. Vorstand und Beirat sind fleißig und haben viel geschafft. Wir sind auf gutem Weg – sind zunehmend bedeutsam, versuchen klug und evident zu entscheiden und öffnen unsere Grenzen, und damit stehen wir auch politisch auf der aus meiner Sicht richtigen Seite. Ich hoffe, viele von Ihnen sehen das auch so.

In diesem Sinne grüßt Sie herzlich und in freudiger Erwartung auf ein Wiedersehen in Dresden

Dr. Wolf Lütje
Präsident der DGPFG

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Inhaltsverzeichnis

Seite 3
Einladung zur Mitgliederversammlung

Seite 4
Klausurtagung im September 2016

Seite 5
Gewalt gegen Frauen

Seite 6
Die neue Homepage

Seite 7
DGPFG-Kongress 2017

Seite 8
Nationales Zentrum Frühe Hilfen

Seite 9
Kooperationen – Informationen und Stand der Dinge

Seite 10
Das Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland BKiD

Seite 10
Perspektiven der psychosozialen Kinderwunschberatung in Deutschland – Tagung in Hamburg

Seite 11
Initiative Klug entscheiden

Seite 12
Kongressberichte

Seite 12
61. Kongress der DGGG 2016

Seite 13
DGPFG-Sitzung zu Migrationsthemen auf der DGGG-Tagung 2016

Seite 14
23. Jahrestagung des AKF

Seite 15
Fachtag „Gelingende Geburtshilfe“

Seite 16
Studie: Deutschland hat weniger Sex

Seite 17
Buchtipps

Seite 17
Vertrauen in die natürliche Geburt

Seite 17
Schönheitsmedizin

Seite 18
Impressum

10 Jahre Zeitschrift Ärztliche Psychotherapie

Ärztliche Psychotherapie und Psychosomatische Medizin 04/2016
10 Jahre Zeitschrift Ärztliche Psychotherapie

Prof. Dr. Dr. Mechthild Neises

Warum eine neue wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Zeitschrift Ärztliche Psychotherapie für die Psychotherapie in der Medizin? Diese Frage stellte sich 2006 vor der Gründung dieser Zeitschrift. Zwar gab es die Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (DGPM), doch diese war und ist vor allem akademisch-wissenschaftlichen Aspekten verpflichtet. Die praktisch-anwendungsbezogenen Probleme der Psychotherapie kamen zu kurz. Vor allem aber: Es waren die Jahre, in denen nach Inkrafttreten des Gesetzes des psychologischen Psychotherapeuten im Jahre 1999 die Praxis der Psychotherapie in schnell anwachsendem Umfang vor allem seitens der Diplompsychologen, also psychologischer Psychotherapeuten praktiziert wurde. Deren Anzahl übertraf bald die der ärztlichen Psychotherapeuten. Damit schien zugleich die zumeist von Ärzten und Ärztinnen praktizierte psychodynamische, also die tiefen-psychologisch fundierte und die psychoanalytische Therapie auf Nebengleise zu geraten. Psychotherapie schien sich immer mehr aus dem spezifisch Menschlichen, dem subjektiven Erleben auf das objektive Verhalten zu reduzieren, d.h. aus dem Prinzip der Reflexion als einem intrapsy- chisch-strukturellen Änderungspotenzial in das der Aktion als einem unmittelbaren Korrekturpotenzial. Statt des Werdens der Person trat das Verhalten als Handlung auf die „Bühne der Psychotherapie“. Mit dem Begriff der Psychotherapeutenkammer für die Psychologen und Psycholo- ginnen in Abgrenzung zur Ärztekammer wurde schließlich Psychotherapie als eine psychologische und nicht zugleich auch ärztliche Kompetenz signalisiert, eine heute unter Laien verbreitete Auffassung. So ist auch unter Laien das Wort „Verhaltenstherapie“ gegenwärtig weitgehend ein Synonym für Psychotherapie.

In Anbetracht dieser Entwicklung war es schon vor zehn Jahren dringend erforderlich, der ärztlichen Psychotherapie auch in ihrer Publizität nachdrücklich Gewicht zu geben. Ist doch Psychotherapie ein wichtiger und umfangreicher Bereich der Heilkunst am Menschen schon seit Beginn der antiken Medizin bei Hippokrates von Kos um 460 v. Chr., der in seinem „Asklepion“ eine suggestiventspannende Psychotherapie praktizierte. Trotz der rapiden Fortschritte in Naturwissenschaft und Technik auch innerhalb der Medizin, erweist sich, dass die pharmakologische und die apparative Therapie nicht zurei- chen, um dem Menschen in seiner Ganzheit hilfreich zu sein.

Bei allem hat sich der Beschluss der DGPM unter Initiative von Prof. Thomas H. Loew und Dr. Dietrich Bodenstein zur Gründung der Zeitschrift Ärztliche Psychotherapie entspre- chend der Bedeutung der Psychotherapie für den ärztlichen Zugang zum Patienten als wichtiger Schritt erwiesen. Der Schattauer Verlag hat das Wagnis dieser neuen Zeitschrift dan- kenswerterweise mitgetragen. Ihr Erscheinen hat sich als notwendig erwiesen, vermittelt die Zeitschrift doch gerade den praktisch tätigen „Niedergelassenen“, wie es im Editorial der ersten Ausgabe heißt, offensichtlich wichtige Informationen; denn die Zahl der Abonnenten nahm und nimmt stetig zu. Das dürfte durch die immer mehr anwachsende Zahl der Psychotherapiesuchenden Patienten und Patientinnen und ebenso durch die inhaltliche Gestaltung der Ärztlichen Psychotherapie begründet sein, vermittelt sie doch nicht nur die di- versen Krankheitsbilder der Psychosomatik und Behandlungsansätze der Psychotherapie, sondern auch Wege zu einer effektiven und möglichst störungsfreien Gestaltung der Arzt- Patient-Kommunikation. Durch die jeweils thematischen Schwerpunkthefte, die Synopsis zwischen körperlichen und seelischen Aspekten im Sinne der Psychosomatik wie auch durch Anregungen zu einer hilfreichen Gestaltung der therapeutischen Kommunikation ist die Zeitschrift Ärztliche Psychotherapie auch im Rahmen der ärztlichen Disziplinen mit hohem Gesprächsanteil, wie der Allgemeinmedizin, der Gynäkologie, der Onkologie, der Kinderheilkunde und vieler anderer Fachgebiete von Bedeutung.

Es gibt von nun an eine kleine, aber wichtige Änderung und Erweiterung mit dem Untertitel Psychosomatische Medizin und Psychosomatische Grundversorgung. Die Psychosomatische Grundversorgung ist wie bekannt eine wichtige Säule in der psychotherapeutischen Versorgung und hat seit Jahren an Bedeutung gewonnen. Sie ist fest etabliert in der Weiterbildung zum Facharzt für Frauenheilkunde sowie für Allgemeinmedizin. Es liegt nahe, sie in weiteren Fachgebieten über die Psychosomatische Grundkompetenz hinaus motivierend und verpflichtend einzuführen. So sind Schriftleiter und Verlag überzeugt, dass die Ärztliche Psychotherapie – Psychosomatische Medizin und Psychosomatische Grundversorgung auch in diesen Fächern großes Interesse findet.

Der Leser wird außerdem über die Arbeit kooperierender Fachgesellschaften, über Fortbildungsveranstaltungen, über Fachkongresse und über die der Psychotherapie nahestehenden Wissenschaftsgebiete und Berufe informiert.

Im Namen aller Schriftleiter danken wir unseren interessierten und kritischen Lesern und Leserinnen, mit Ihnen allen setzen wir uns ein für die Verbreitung und Rezipienz der ärztlichen Psychotherapie und psychosomatischen Medizin – auf weitere 10 Jahre!

Autorin

Prof. Dr. Dr. med. Mechthild Neises
Aachen Hauptschriftleiterin Ärztliche Psychotherapie

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Gyne 07/2016 – Mammographie-Screening zwischen Sicherheitsbedürfnis und nachhaltiger Verunsicherung

Gyne 07/2016
Mammographie-Screening zwischen Sicherheitsbedürfnis und nachhaltiger Verunsicherung

Autorin: Doris Tormann

 

Die bisher stets fröhliche und unbeschwerte Frau R.  kommt nach zwei Jahren erstmals bedrückt zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung in meine Praxis: sie sei nun 50 Jahre alt geworden und da habe es sie erwischt. Sie hatte ihre erste Einladung zum Mammographie-Screening (MS) bekommen: „Da muss ich ja wohl hin, der Termin ist in zwei Wochen, ich bin schon ganz nervös und aufgeregt, habe seit drei Nächten nicht geschlafen….“.

So wie Frau R. erlebte ich in meiner gynäkologischen Praxis viele verunsicherte Frauen in der für das MS vorgesehenen Altersgruppe. Über das MS wurde in den Jahren viel diskutiert, die Informationen darüber nur jedoch nur spärlich verbessert.  Die veröffentlichten Evaluationsberichte zum MS  berichten über Ergebnis- und Prozessqualität, jedoch nicht über psychische Belastungen, die mit dem Verfahren einhergehen [1].].  Auch mehr als zehn Jahre nach Einführung des MS in Deutschland gibt es über die psychischen Belastungen der Frauen, die im Rahmen der Untersuchung auftreten können, nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen und Veröffentlichungen.

Im Folgenden werde ich die mit dem MS verbundenen psychischen Belastungen und die Bewältigungsstrategien der Frauen darstellen. Grundlagen dazu sind meine langjährigen Erfahrungen aus einer gynäkologischen Praxis in einer Großstadt, die Aussagen kleinerer Studien aus Deutschland und die Ergebnisse aus angloamerikanischen Veröffentlichungen zum Thema.

Information und Verwirrung

Die Europäische Leitlinien [2] zum MS fordern neben einer informierten Entscheidung für oder gegen die Teilnahme am MS eine minimale Teilnehmerrate von 70% der Frauen zwischen dem 50 bis 69. Lebensjahr. In dem Bemühen diese Teilnahmeraten zu erreichen – sie liegen derzeit bei maximal 56 % [1] – und auch mit den damit verbundenen wirtschaftlichen Interessen der Industrie und Diagnostikzentren [3] waren die anfänglich von den Zentren selbst erstellten Information von unausgewogener tendenziöser Qualität [4]. Sie stifteten eher Verwirrung und betonten die Vorteile, als dass sie Grundlage für eine informierte Entscheidung für die Frauen sein konnten [5].

Erst im Jahr 2014 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss  nach kritischen Veröffentlichungen in deutschen [3] [6] und internationalen Fachzeitschriften [7] [8] [9] das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG)  mit der  Erstellung eines Einladungsschreibens und einer wissenschaftlich fundierten Information (Merkblatt) zum MS beauftragt. Ein Rapid Report wurde Anfang 2015 vom IQWIG fertig gestellt und soll jeder Einladung zum MS beigefügt werden[10]. Die Fertigstellung der Endfassung ist im 3. Quartal 2016 geplant. Erst dann  erhält jede Frau mit dem Einladungsschreiben die für eine informierte Entscheidung notwendigen umfassenden Informationen.

Auch in den Medien lag besonders in den ersten Jahren der Tenor der Berichterstattung darauf, den Nutzen des MS zu  betonen, mögliche Nachteile wurden eher verharmlost. Das MS wurde in der Presse beworben mit Aussagen wie: „jede 9. Frau erkrankt an Brustkrebs“  oder  „die Sterblichkeit an Brustkrebs wird durch das Screening um 25% gesenkt“. Auch wenn diese Informationen nicht falsch sind, so schüren sie Ängste und zeichnen ein überzogen optimistisches Bild. Diese Zahlen allein ermöglichen  weder den eingeladenen Frauen noch  uns beratenden Frauenärzte/Innen, eine angemessene Risikobeurteilung [11].

Wissenswertes zum Mammographie-Screening

  • von 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren erkranken jährlich 3 bis 4 an Brustkrebs
  • von 1000 Frauen, die am Screening teilnehmen haben 970 ein unauffälliges Ergebnis, 30 erhalten eine Wiedereinladung zu Folgeuntersuchungen
    dabei wird bei

    • 24 Frauen kein Krebs gefunden, bei
    • 6 Frauen bestätigt sich der Karzinom-Verdacht
    • 2 Mammakarzinome treten im Intervall bis zur nächsten Screening-Untersuchung auf.

Wenn 1000 Frauen über 10 Jahre am MS teilnehmen, sterben 1 bis 3 Frauen weniger an Krebs, bei 4 bis 7 Frauen führt die Untersuchung zu einer Überdiagnose!

Und dennoch:

Eine adäquate Risikoeinschätzung ist und bleibt auch zehn Jahre nach Einführung des MS in Deutschland offenbar schwierig zu vermitteln [5], [12]. Eine Befragung [13] von Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren zeigt, dass jede zweite Frau das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um das 10fache überschätzt. Die Angst an Brustkrebs zu erkranken führt bei nicht wenigen Frauen dazu, dass sie aus Furcht einen Knoten zu tasten sogar ihre Brüste nicht anfassen können.

Die Mehrheit der Frauen aber schafft es im täglichen Leben, die Angst vor Krankheit und Krebs zu bewältigen. Meistens werden die beängstigenden Gefühle der Verletzbarkeit des eigenen Körpers und die potenzielle Krankheitsgefahr verdrängt,  auch Bagatellisierungen und Verleugnungen sind anzutreffen. Diese psychische  Kompensation bricht meist abrupt zusammen, wenn eine Freundin oder ein Familienmitglied die Diagnose Brustkrebs erhält.

Seit Einführung des MS wird nun jede Frau mit Eintreffen des Einladungsschreibens mit der verdrängten Gefährdung unfreiwillig konfrontiert.

Akt: Die Einladung

Schon der Erhalt  des Einladungsschreiben zum MS bedeutet für viele Frauen eine emotionale Belastung: die latente Angst vor Krebs wird getriggert. Dies bestätigt die Untersuchung von der Bertelsmann-Stiftung und der Barmer-GEK [14]. Auch wenn der angebotene Untersuchungstermin von 83 % der Frauen in der o.g. Studie begrüßt wird, so reagieren manche Frauen (14 %) darauf regressiv: sie erleben die einladende Institution paternalistisch und den Termin  als  verpflichtende Aufforderung („Da muss ich hingehen“). Begleitet ist dies von der Angst vor Schuldgefühlen („ …ich würde es mir nicht verzeihen, wenn bei mir später dann doch ein Krebs auftritt und es dann heißt: wären Sie mal zum MS gekommen…“)  Gelegentlich befürchten Frauen auch andere negative Auswirkungen bei Nichtteilnahme: z. B.  dass die Krankenkasse bei späterer Erkrankung die Behandlung nicht mehr zahlt.

Akt : Die Entscheidung

Die Entscheidung zur Teilnahme am MS wird von den meisten Frauen nicht aufgrund sachlicher Information getroffen, sondern von Bedeutung sind dabei viele Aspekte irrationaler Risikobewertung und emotionaler Bedürfnisse [4].
Das Bedürfnis nach der Sicherheit keinen Brustkrebs zu haben, ist für die meisten Frauen ein wichtiger Grund, an der  Früherkennnungsuntersuchung teilzunehmen.  84 % der Frauen fühlen sich beruhigt, wenn sie nach der Untersuchung wissen, dass alles in Ordnung ist [14] und 64 % stimmen der Aussage zu: „ich habe das Gefühl, etwas Gutes für mich zu tun“.

Viele Frauen der Zielgruppe haben auch irrationale Vorstellungen vom Nutzen des  MS. So  glauben 30 % der Frauen, dass schon die Teilnahme am MS verhindere, dass sie ein Mammakarzinom entwickeln [14].
In einer kleinen eigenen Studie stimmten 53 % der Frauen der Aussage zu, dass das MS das Risiko an Brustkrebs zu erkranken reduziert, bzw. die Erkrankung verhindern können [13].

Die Nichtteilnahme am Screening begründete ein Teil der Frauen mit den Bedenken bezüglich der Strahlenbelastung, sowie der Angst vor möglichen Schmerzen bei der Untersuchung [13].

Akt: Der Termin

In den Tagen vor dem Termin zur Mammographie berichten Frauen von innerer Anspannung und Schlafstörungen bis hin zu Albträumen, die oft die Auseinandersetzung mit dem Thema Brustkrebs beinhalten. Es wird auch die Sorge geäußert, dass die Untersuchung schmerzhaft sein könnte.

Akt: Das Ergebnis

Zurück zu Frau R.:  drei Wochen nach dem MS berichtet Frau R., dass sie die Woche nach der Untersuchung in der  sie auf den Brief mit dem Untersuchungsergebnisgewartet habe,  sehr mitgenommen habe. Sie konnte sich nur noch schwer auf ihre Arbeit konzentrieren und fühlte sich reizbarer, irgendwie dünnhäutiger. Als dann endlich die Nachricht vom Mammographie-Zentrum eintraf, dass bei ihr keine Auffälligkeiten zu sehen seien, sei ihr ein Stein vom Herzen gefallen.  Dennoch ist Frau R. selbst verwundert, wie stark sie die Wochen von der Einladung zum MS bis zu dem Ergebnis doch belastet haben, obwohl sie doch sonst eine rationale Frau sei.

Diese persönliche Aussage stimmt mit der Bertelsmann-Studie überein:  Nach der Früherkennungs-Mammografie sind 38 % der Frauen sehr beunruhigt, bis sie über das endgültige Ergebnis informiert werden [14].

Auch internationale Studien untermauern diesen Aspekt: Der Brief mit dem Untersuchungsergebnis wird von vielen Frauen ängstlich erwartet. Die Wartezeit wird als sehr belastend erlebt [15].

Akt: weitere Abklärungsuntersuchungen

Eine neue Patientin, Frau S., 56 Jahre, bejaht bei der Erstanamnese meine Frage nach der bisherigen Teilnahme am Mammographie Screening.  Aber sie fügt dann hinzu: “ … da gehe ich nicht noch mal hin. Die haben da erst was gefunden und ich musste noch mal zu weiteren Untersuchungen. Das hat mir fast den Boden unter den Füßen weggerissen. Meine Gedanken kreisten nur noch darum, auf nichts anderes konnte ich mich mehr konzentrieren, nachts habe ich nicht mehr geschlafen aus Angst vor dem, was auf mich zukommt. Aber dann haben sie doch nichts gefunden, alle Aufregung umsonst… Dennoch hat mir die Entwarnung meine innere Ruhe nicht wiedergegeben.“

Die weitere Exploration zeigte, dass Frau S. in mehrfacher Weise durch einen frühen Tod ihres Vaters in der Kindheit und den plötzlichen Herztod  ihres Ehemanns drei Jahre zuvor psychisch vorbelastet war.  Die Konfrontation mit Ungewissheit und Abhängigkeit reaktualisieren in dieser Situation Erfahrungen von Ohnmacht und Hilflosigkeit.

Es ist davon auszugehen, dass traumatisierte und anderweitig psychisch vorbelastete Menschen intensiver von den psychischen Begleitwirkungen im Kontext des MS betroffen sind  [8]. Das kann wie bei Frau S. die Lebensqualität, die Arbeitsfähigkeit und auch die Compliance bezüglich der geplanten 20 Untersuchungsjahre gefährden.

Die Häufigkeit auffälliger Befunde beim MS wird mit ca. 30 bei 1000 durchgeführten Untersuchungen angegeben. Die Notwendigkeit weiterer Abklärungsuntersuchungen schätzt nur jede vierte Frau bei Befragung vor dem MS richtig ein [13]. Die Mehrheit der Frauen unterschätzt die Wahrscheinlichkeit einer Wiedereinladung zur Klärung von Auffälligkeiten dagegen deutlich. 36 % der befragten Frauen (n=1780) meinen, dass es nach einer Früherkennungs-Mammografien nur selten es zu einem falschen Verdacht auf Brustkrebs kommt [16]. Diese Fehleinschätzung führt dazu, dass es viele Frauen vorher gar nicht in Betracht ziehen, zu weiteren Untersuchungen aufgefordert zu werden. Daher trifft sie dieses Wiedereinladungsschreiben emotional unvorbereitet und für viele Frauen ist die Nachricht unmittelbar mit der Gewissheit verbunden: „nun hat man Krebs bei mir gefunden“. Der Hinweis im Anschreiben zur Nachuntersuchung, dass Zusatzuntersuchungen auch bei gutartigen Veränderungen gelegentlich erforderlich sind, beruhigt sie wenig bzw. wird oft gar nicht mehr wahrgenommen.

Frau S., die unglücklicherweise ihre Ergebnismitteilung auch noch an einem Freitagnachmittag aus dem Postkasten zog, war aufgebracht:

„Was denken sich die Briefschreiber dabei? Soll dies eine Beruhigung sein? Bei mir kamen gerade durch die Formulierungen alle Ängste hoch. Ich habe sofort versucht die Ärztin des Screening Zentrums zu erreichen, aber das war erst in drei Tagen möglich. Die Helferin konnte gar keine Beruhigung geben.  So geht das doch nicht! Man kann nicht an einem Freitag eine solche Information bekommen und niemand ist mehr ansprechbar!“

Nachhaltige Verunsicherung

Die beschriebenen Verunsicherungen beeinflussen nachhaltig und gelegentlich tiefgreifend das Leben und Empfinden vieler Frauen, die eine Einladung zur weiteren Abklärungsdiagnosik bekommen haben. So beschreiben Brodersen et.al [15] dass Frauen u.a.  an  Niedergeschlagenheit, Mutlosigkeit und verstärkten Ängsten leiden. Ebenso kann das Schreiben zu einem verminderten Selbstwertgefühl führen und hat negative Auswirkungen auf den Schlaf, die innere Ruhe, die Sexualität und auch auf die sozialen Beziehungen der Frauen.  Diese Veränderungen wurden in gleich hohen Ausmaßen bei Frauen gefunden, bei denen sich der Karzinomverdacht bestätigte, aber auch bei denen, wo er sich nicht bestätigt; war also unabhängig von dem Ausgang der weiteren Abklärungsdiagnostik.
Besonders auffallend  und beachtenswert ist, dass die psychosozialen Veränderungen auch noch sechs Monate nach Abschluss der Abklärungsdiagnostik bei den Frauen mit einem „falsch positiv“ Ergebnis  – d. h. die ohne Brustkrebsnachweis blieben – anhielten. Sie gaben damit ein ähnlich hohes Belastungsniveau an, wie die Frauen, bei denen Brustkrebs entdeckt wurde [15].

Noch 36 Monate nach dem MS wurden bei den Frauen mit „falsch auffälligem“ Befund ungünstige Veränderungen im psychosozialen Erleben festgestellt. Diese schwächten sich zwar ab, doch die Belastungswerte lagen im Mittel immer noch zwischen denen von Frauen, die primär ein unauffälliges  Mammographie Ergebnis erhalten hatten und denen mit  Brustkrebs-Diagnose.

Die Ergebnisse zeigen, dass nur ca. die Hälfte der betroffenen Frauen über eine gute Stress- bzw. Krisenbewältigung verfügt.  Einem Großteil der Frauen mit „ falsch auffälligem Erstbefund“ gelingt die Bewältigung weniger gut und sie leiden daher an lang anhaltende negative psychosoziale Folgen. Dies kann vielfältige Gründe haben, so z.B. die oben schon genannten belastenden Erlebnisse in der Biografie. Wenn man bedenkt, dass von 5 Frauen, die zu weiteren Abklärungsuntersuchungen eingeladen werden, sich nur bei 1 Frau der Krebsverdacht bestätigt und bei 4 Frauen nicht, so ist die Zahl der psychosozial belasteten Frauen durch „falsch auffällige Befunde“ erheblich.

Intervallkarzinome

Ein weiteres Problem ist die falsche Sicherheit, in der Frauen mit unauffälligem Mammographie- Befund leben. Wie hoch der Anteil an Intervallkarzinomen in Deutschland ist, ist aufgrund von fehlenden Krebsregistern nur in Niedersachsen und NRW errechenbar. In NRW treten 22 % der Mammakarzinome zwischen den zweijährlichen Untersuchungsintervallen auf [17].

Die Wahrnehmung der Veränderungen und ein zeitiger Arztkontakt verzögern sich oft bei diesen Frauen, da sie sich auf das unauffällige Ergebnis des MS verlassen. Frau Dr. Hiller vom Krebsinformationsdienst beschreibt: wir hören  immer wieder den Satz: ‚Da bin ich immer zur Vorsorge gegangen und bekomme trotzdem Krebs‘ [18]. 33 % der Frauen im teilnahmeberechtigten Alter glauben sogar, dass das MS verhindere an Brustkrebs zu erkranken (14), schließen also nach Teilnahme am Screening aus, noch an Brustkrebs zu erkranken zu können.

Überdiagnosen

In der der S3 – Leitlinie heißt es in der Einleitung zum Kapitel über Präinvasive Neopalien: „Durch die verbesserte Diagnostik und die Einführung des Mammographie Screening Programms in Deutschland werden zunehmend auch benigne und präinvasive Läsionen der Mamma entdeckt, die zumeist mit Mikroverkalkungen oder Architekturstörungen einhergehen. Die Datenlage zum Malignitätspotenzial oder Progressionsrisiko dieser

Veränderungen sind sehr heterogen, sodass die Basis für Therapieentscheidungen oder die Weiterbetreuung nicht immer durch einen hohen Grad an wissenschaftlicher Evidenz abgedeckt ist [19].

Durch eine hohe Entdeckungsrate von präinvasiven Läsionen (1 auf 6 Karzinomdiagnosen) [20], davon auszugehen, dass sich ein beträchtlicher Teil der Frauen unnötigerweise mit der Diagnose Brustkrebs und der dann folgenden Therapie sowie den körperlichen wie auch psychischen Beeinträchtigungen dieser Diagnose auseinandersetzten muss. Ohne Screening wären sie zu Lebzeiten nicht mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert worden.  Das heißt, dass diese Frauen –aber auch ihr soziales Umfeld – mit  dem Schock Krebs zu haben, unnötig konfrontiert werden. Neben den psychischen Belastungen und den damit oft verbundenen erheblichen Belastungssymptomen, müssen die Frauen Operationen und evtl. Bestrahlungen ertragen und die damit einhergehenden Veränderung an dem sensiblen Organ Brust verarbeiten.

Fast jede 5. Frau denkt, dass es nicht möglich ist, dass durch die Früherkennung eine Brustveränderung entdeckt wird, jedoch die Krankheit Brustkrebs niemals ausbrechen würde [14].

Verunsicherung im Alter 69 +

Verunsichernd ist es auch für die Frau, die aus Altersgründen nach 20 Jahren nicht mehr zu den Früherkennungsuntersuchungen eingeladen wird.  So sagte eine Patientin: „ Jetzt bin ich wohl zu alt, es lohnt sich nicht mehr für mich Geld auszugeben“. Entlastend für die Patientin waren meine erklärenden Informationen, dass in ihrem Alter eher ein langsam wachsender Krebs auftritt, der nicht schnell streut. Eine gute Behandlung ist noch ausreichend früh, wenn der Knoten zu tasten sei.

Fazit für die frauenärztliche Praxis

Krebs löst Angst aus und ist in unserer Phantasie oft mit großem Leid und Sterben verbunden. Die medizinischen Fortschritte mit verbesserter Überlebensrate durch die Therapie werden dabei nicht als Beruhigung erfahren.

Im Umgang mit der Angst helfen Informationen und eine vertrauensvolle Beziehung zu einer Fachfrau/Fachmann. In Deutschland erhalten die Frauen mit dem offiziellen Einladungsschreiben aber einen direkten Zugang zur Mammographie, ohne dass zuvor ein Aufklärungsgespräch mit einem Arzt erfolgt.

Diese Lücke sollten wir Frauenärzte/Innen durch aktives Ansprechen der Frauen auf das Mammographie-Screening in der frauenärztlichen Sprechstunde nutzen. Durch Beratung über Vor- und möglichen Nachteilen des MS – so auch der Möglichkeit der Wiedereinladung zu weiteren Abklärungen – können die Frauen besser vorbereitet werden.

Hilfreich sind vertraute, erreichbare Ansprechpartner bei auftretenden Fragen. Besonders bei Frauen bei denen weitere Abklärungsuntersuchungen durchgeführt wurden, sind wir Gynäkologen/Innen gefordert, sensibel auf mögliche psychische Veränderungen zu achten.

In meiner Praxis hat sich das folgende Vorgehen bewährt: Alle Frauen im 50. Lebensjahr werden darauf angesprochen, dass sie nach ihrem 50. Geburtstag alle zwei Jahre eine Einladung zum MS bekommen werden, das eine anerkannte Methode zur Früherkennung von Brustkrebs ist. Ich erläutere, dass  in dem Einladungsschreiben ein Terminvorschlag gemacht wird, die Teilnahme jedoch jedes Mal freiwillig ist bzw. der Termin auch verlegbar ist. Ich erkläre kurz den Untersuchungshergang. Ebenfalls erwähne ich, dass bei Teilnahme durch die genaue und gründliche Begutachtung der Radiologen es möglich ist eine Einladung zu weiteren Untersuchungen zu bekommen. Dabei wird dann aber in 4 von 5 Fällen kein Krebs diagnostiziert.

Außerdem nutze ich das Informationsmaterial von Knotenpunkt e.V., den Flyer: „Was kann das Mammografie-Screening leisten?“

Ist eine Patientin zur weiteren Abklärung von der Mammographie Einheit erneut eingeladen worden, erkundige ich mich danach bei unserem nächsten Treffen und achte besonders auf evtl. noch bestehende psych. Belastungen.

Mit diesem Vorgehen in der Praxis konnte ich in den letzten Jahren feststellen, dass die so informierten Frauen sich deutlich selbstbewusster und entscheidungssicherer gegenüber dem MS verhalten und aktiver die damit verbundenen psychischen Belastungen bewältigten.

Checkliste Vorbereitung zum Mammografie-Screening

Allgemein verständliche  Informationen die für eine informierte Entscheidung für Screening Untersuchungen gefordert werden, sind bisher nur ansatzweise für das MS verfügbar. Das führt zu einer deutlichen Überschätzung des Nutzens bei gleichzeitiger Unterschätzung der Nachteile von der Untersuchung. Psychische Folgen die mit dem MS ausgelöst werden, werden bisher unzureichend beachtet.

Interessenskonflikte bestehen keine.

Seit 2003 engagiert sich die Autorin  im Knotenpunkt e.V.. Neben der Organisation von Informationsveranstaltungen erstellt der Verein mehrsprachiges Informationsmaterial zu Themen der Brustgesundheit und Brusterkrankung. Zum Thema Mammographie Screening hat Knotenpunkt e.V. ein Plakat zum Aushang in Praxisräumen erstellt, sowie einen Informationsflyer, der z.Zt. in deutscher und türkischer Sprache verfügbar ist. Geplant sind noch englische, spanische und arabische Übersetzungen. Die Informationen stehen auf Internetseite www.knotenpunkt-bielefeld.de als Download zur Verfügung oder können als Druckversion bezogen werden (Bezugsadresse: Knotenpunkt e.V., Postfach 101708, 33517 Bielefeld).

Korrespondenzadresse

Dr. med. Doris Tormann
Siechenmarschstraße 32
33615 Bielefeld
T + 49 521 137979
E tormann@gyn-bielefeld.de
www.gyn-bielefeld.de

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Literaturverzeichnis

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  2. EUREF. European Guidlines for quality assurance in breast cancer screening und diagnosis. [Online]. [cited 2016 August 9. Available from: http://www.euref.org/european-guidelines.
  3. Gummersbach E, Schmitte Jid, Mortsiefer A, Abholz HH, Wegschneider K, Pentzek M. Teilnahmebereitschaft am Mammographie-Screening. Deutsches Ärzteblatt. 2015 May: p. 61-68.
  4. Gummersbach E, Abholz H. Info-Flyer”Mammographie-Screening” in Deutschland-Welche Informationen enthält er und welche sollte er enthalten? Z Allg Med. 2006 82: p. 491-494.
  5. Berens EM, Yilmaz-Aslan Y, Spallek J, Razum O. Determinants of mammography screening participation among turkish immigrant women in germany. European Jounal Of Cancer. 2016 Jan: p. 38 – 48.
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  18. Ärzte Zeitung online. [Online].; 2014 [cited 2016 August 8. Available from: http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/versorgungsforschung/article/855024/brustkrebs-krasse-wissensluecken-mamma-screening.html.
  19. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik,Therapie und Nachsorge der Mammakarzinoms. [Online]. [cited 2016. 8. 8. Available from: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OL_l_S3__Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf.
  20. IQIG. Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Mammographie-Screening.Vorbericht. [Online].; 2016 [cited 2016 August 9. Available from: https://www.iqwig.de/download/P14-03_Vorbericht_Einladungsschreiben-und-Entscheidungshilfe-zum-Mammogr.pdf.

Artikel des Monats Dezember 2016

Artikel des Monats Dezember 2016

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Kreß H.
Heutige Kinderwunschmedizin an einer Wegscheide. Vorwirkende Schutzrechte von Kindern als normatives Kriterium.
ZRP Zeitschrift für Rechtspolitik 2016; 49: 232-235

Zusammenfassung (Auszüge aus dem Artikel)

„Angesichts aktueller Innovationen der Fortpflanzungsmedizin stellt sich die Frage nach ethisch und grundrechtlich gebotenen Grenzziehungen. Es geht darum, dass Schutz- und Selbstbestimmungsrechte von Kindern bereits vorwirkend zu beachten sind. […] Das Selbstbestimmungsrecht von Frauen und Paaren mit Kinderwunsch wird im Inland zu sehr eingeschränkt. […].“ Der Autor bespricht sehr wichtige Aspekte folgender kontrovers diskutierter Themen ausführlich: „Pränataler Zugriff auf das Genom versus Recht auf informationelle Selbstbestimmung“, „Herausgabe kryokonservierter Embryonen versus Persönlichkeitsrechte des Kindes“, „Anonyme Keimzellspenden versus Recht auf Kenntnis der genetischen Herkunft“ und „Uterustransplantation mit Embryotransfer versus Gesundheitsschutz des Kindes“. Er schreibt unter der Überschrift „Das Kind als Projekt“: „Insgesamt ist unverkennbar, dass die Kinderwunschmedizin ihr Angebotsspektrum zurzeit ausweitet. Offen ist, ob hier durch stets tatsächlicher medizinischer und authentischer menschlicher Bedarf abgedeckt wird oder ob nicht auch künstlich Bedürfnisse wachgerufen werden. Letzteres ist ins besondere dann problematisch, wenn Dritte Schaden nehmen können…“

Im Fazit des sehr lesenswerten Artikels heißt es u. a.: „Eine obligatorische psychosoziale Beratung ist jedoch für Konstellationen in Betracht zu ziehen, bei denen die Interessen Dritter, z. B. einer Uterusspenderin, sowie die vorwirkenden Grundrechte von Kindern besonders stark betroffen sind. In einer behandlungsunabhängigen Beratung kann auch aufgearbeitet werden, ob sich ein Kinderwunsch in bedenklicher Weise verselbstständigt hat und ob präkonzeptionell oder pränidativ auf ein Kind Projektionen gerichtet werden, durch die es von vornherein überfremdet und nach geburtlich in seiner eigenständigen unbefangenen Entwicklung beeinträchtigt zu werden droht…“

Prof. Dr. med. Matthias David

Artikel des Monats November 2016

Artikel des Monats November 2016

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Higgins JA, Sanders JN, Palta M, Turok DK
Women’s Sexual Function, Satisfaction, and Perceptions After Starting Long-Acting Reversible Contraceptives.
2016 Nov;128(5):1143-1151

In der vorliegenden US-amerikanischen Studie wird die Auswirkung von kontrazeptiven Maßnahmen auf die weibliche Sexualität in einer prospektiven Beobachtungsstudie untersucht. Eingeschlossen wurden 200 Anwenderinnen von langanhaltenden, aber reversiblen Kontrazeptiva (sog. LARC’s= longacting reversible contraceptives). Die untersuchten kontrazeptiven Maßnahmen umfassten zu 20 % Kupfer-IUD, zu 46 % Hormonspiralen und zu 34% hormonhaltige Implantate. Die Befragung erfolgte bei Erstverschreibung sowie einen und drei Monate danach.

Das primäre Outcome wurde mit dem Female SexualFunction Index, dem New Sexual Satisfaction Scale und mit Erfassung der wahrgenommenen Effekte der Methode (positiv, negativ oder keine) auf die Sexualität gemessen. Sekundäre Studienziele waren andere mit der Sexualität verbundene Faktoren wie die sexuelle Akzeptanz der LARC’s, die Fähigkeit, beim Sex ‚loszulassen‘, das Gefühl, Kontrolle über Schwangerschaft zu haben und Änderungen im Menstruationszyklus.

Von den 200 zwischen Dezember 2014 und April 2015 eingeschlossenen Patientinnen komplettierten 159 Frauen die Fragebögen zu allen drei Messzeitpunkten. Die durch die verwendeten Fragebögen erhobene sexuelle Funktion und die Scores zur sexuellen Zufriedenheit änderten sich nicht im zeitlichen Verlauf, wobei allerdings trotzdem die Probandinnen ihr Sexualleben als verbessert nach Beginn der kontrazeptiven Maßnahme ansahen. Nach drei Monaten berichteten 40 % über positive und 17 % über negative Auswirkungen des Kontrazeptivums auf ihre Sexualität. Positive Veränderungen waren assoziiert mit dem Gefühl der Kontrolle über Schwangerschaft und der Fähigkeit beim Sex ‚loszulassen’. Negative Auswirkungen auf die Sexualität wurden vor allem verstärkten vaginalen Blutungen zugeschrieben.

Schlussfolgernd berichten die Autoren, dass obwohl es keine objektiv messbaren Änderungen in der Sexualfunktion bei ‚neuen‘ LARC-Anwenderinnen gibt, eine kleine Gruppe von einer positiven, methodenbezogenen Auswirkung auf ihre Sexualität berichtet.

Positiv hervorzuheben ist bei dieser Untersuchung das prospektive Studiendesign. Als Limitationen der Studie sind zu benennen, dass keine Kontrollgruppe gebildet wurde und im Design nur eine begrenzte Auswahl von Kontrazeptiva überhaupt untersucht wurde, aber immerhin ist ein Anfang auf diesem interessanten Gebiet gemacht.

PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Artikel des Monats Oktober 2016

Artikel des Monats Oktober 2016

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

E. Toffol et al.
Anxiety and quality of life after first‐trimester termination of pregnancy: a prospective study.
Acta Scand Obstet Gynecol 2016; Vol: 95, Pages: 1171–1180

Studienziele und -design: Mögliche Effekte eines Schwangerschaftsabbruchs auf die Psyche der betroffenen Frau werden seit Langem diskutiert. Einige aktuelle Studien haben gezeigt, dass ein Schwangerschaftsabbruch einen neutralen Effekt auf die mentale Gesundheit der betroffenen Frauen hat. In einer größeren dänischen registerbasierten Studie wurde nachgewiesen, dass Frauen mit einem Schwangerschaftsabbruch eine höhere psychische Morbidität als die Gesamtpopulation hatten. Dies spiegelt wohl die schwierige Lebenssituation von Frauen wieder, die einen Abbruch durchführen lassen (müssen) und die Akkumulation von Problemen in einer bestimmten Lebenssituation. Die vorgestellte Studie ist Teil eines größeren Projekts, welches auf die Verhinderung weiterer Abruptios durch die frühe Einlage einer Intrauterinspirale bzw. entsprechende kontrazeptive Beratung abzielt. Es erfolgt die Messung von Veränderungen im Angstlevel (STAI-Fragebogen) und der Lebensqualität (Fragebögen EuroQoL Quality of Life Questionnaire (EQ-5D-3L) und EuroQoL VisualAnalogy Scale (EQ-VAS)) bei 742 Frauen während einer 1-Jahres-Periode nach einem Schwangerschaftsabbruch im 1. Trimester (keine medizinische Indikation, <12 SSW) zu drei Zeitpunkten: Vor dem Schwangerschaftsabbruch, 3 Monate und 12 Monate danach. Von 45% der befragten Frauen konnten Daten von allen drei Befragungszeitpunkten ausgewertet werden.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Im Vergleich zu den Ausgangswerten vor dem Abbruch waren die Angstwerte 3 und 12 Monate nach der Abruptio zumeist signifikant niedriger und die Lebensqualität höher. Angstreduktion und Lebensqualitätszunahme waren besonders bei den 58 % der Frauen zu beobachten, die klinische relevante Angstwerte bei der Basisbefragung vor Abruptio angegeben hatten (STAI-Werte >40). Dieser sozusagen positive Effekt eines Schwangerschaftsabbruchs (Angstreduktion in der Nachbeobachtungszeit und die Verbesserung der Lebensqualität) zeigte sich insbesondere für die vor der Abruptio psychisch stärker belasteten und sozial schlechter gestellten Frauen. Bei Frauen, die als Ausgangswerte STAI-Werte <40 aufwiesen, blieben diese normal-niedrigen Werte fast unverändert über die Nachbeobachtungszeit bestehen. Beim Vergleich des Einflusses der Abruptiomethode (medikamentös vs. operativ) auf Angstlevel und Lebensqualität zeigte sich im Frauenkollektiv mit nicht-operativem Schwangerschaftsabbruch eine Verminderung der Angstwerte und einer Erhöhung der Lebensqualität über die Nachbeobachtungszeit im Verhältnis zum Basiswert vor dem Abbruch. In der Frauengruppe mit operativem Schwangerschaftsabbruch konnte diese Veränderung so nicht nachgewiesen werden. Allerdings waren die Veränderungen der Angst- und Lebensqualitätswerte zwischen den beiden Gruppen (medikamentös vs. operativ) nicht statistisch signifikant unterschiedlich. Die Autoren empfehlen, die Ergebnisse der Studie bei der Entwicklung von Maßnahmen und für praktische Hilfsangebote nach einem Schwangerschaftsabbruch zu berücksichtigen.

Prof. Dr. med. Matthias David

Hormontherapie 2016 – DGPFG-AKF-Stellungnahme

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Stellungnahme von AKF und DGPFG zur fragwürdigen Renaissance der Hormontherapie

28.06.2016

Die vielen Äußerungen in den frauenärztlichen Medien, die eine “Renaissance der Hormontherapie” begrüßen, haben uns zu einer kritischen Reaktion veranlasst.

Stellungnahme des Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft (AKF) e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG)

  • zur Pressemeldung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) vom 4.5.2016
  • zum Editorial im „Frauenarzt“ 5/2016 von Ch. Albring
  • sowie zu dem Artikel: WHI-Autoren mahnen: Millionen von Frauen müssen unnötig leiden! von A. O. Mueck in Frauenarzt 5/2016
  • Hormontherapie in den Wechseljahren: Evidenzbasierte Indikationsstellung statt Medikalisierung

Schon wieder proklamieren Hormonbefürworter in der DGGG und im BVF eine Renaissance der HRT! Mangels neuer Studienergebnisse generalisieren sie eine einfache Meinungsäußerung von US-amerikanischen ForscherInnen, als wäre sie ein Paradigmenwechsel.

Dabei beziehen sich die WHI-KoautorInnen Joann E. Manson und Andrew M. Kaunitz speziell auf amerikanische Verhältnisse, wenn sie eine Untertherapie feststellen. Ihrer Ansicht nach ist eine Hormontherapie indiziert für Frauen mit mittleren bis schweren klimakterischen Symptomen. Sie gehen davon aus, dass etwa 20 % der Frauen in der frühen Menopause behandlungsbedürftig sind.

In Deutschland wurden im Jahre 2001, also vor Veröffentlichung der WHI, etwa 40 % der Frauen zwischen 50 und 70 Jahren mit Hormonen behandelt. Im Jahre 2007, also 5 Jahre nach der WHI war die Behandlungsrate auf 20 bis 25 % gesunken. Es kann also nicht die Rede davon sein, dass „Millionen Frauen unnötig leiden müssen“. Im Gegenteil, der Statistik zu Folge werden eher mehr als die 20 % Frauen behandelt. Passend dazu zeigt eine repräsentative Untersuchung deutscher Frauen aus dem Jahr 2012, dass etwa 22 % der Frauen unter deutlichen bis schweren sogenannten Wechseljahres- symptomen leiden (Weidner et al., 2012).

Die WHI-Studie wurde in Deutschland auch nie als Argument benutzt, Frauen mit Wechseljahres-Beschwerden eine effektive Therapie vorzuenthalten. Im Gegenteil, sowohl die S3-Leitlinie von 2009 als auch seriöse Publikationen weisen immer wieder darauf hin, dass es in der WHI um Nutzen und Schaden einer Langzeitbehandlung mit Hormonen aus präventiven Gründen ging und eben nicht darum, die Behandlung von klimakterischen Beschwerden zu bewerten. Kritisch wurde immer nur eine Behandlung gesehen, die „prophylaktisch“ durchgeführt werden sollte. Der Altersdurchschnitt von 63 Jahren in der WHI ist dem Ziel der Studie vollständig angemessen.

Mit der Botschaft, dass das absolute Risiko für unerwünschte Ereignisse bei jüngeren Frauen, also unter 60 Jahren, niedriger ist als für ältere Frauen über 60 Jahren, erfahren wir nichts Neues. Das ist überhaupt die Basis, Frauen Hormone gegen Wechseljahresbeschwerden zu verordnen. Allerdings lassen es die wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht zu, wenn unsere Fachgruppenvertreter aus dem Plädoyer für die Behandlung mittlerer bis schwerer klimakterischer Beschwerden gleich wieder eine Indikation für die „jahrelange Substitution, sofort nach Beginn des Mangels“ machen. Die Diktion verrät: Sie haben aus der WHI-Studie nichts gelernt. Sie ignorieren dabei aber auch, wie Frauen heute mit ihren Wechseljahren umgehen wollen, nämlich selbstbestimmt und individualisiert; und dass sie eine kompetente psychosomatische Begleitung wollen und zu schätzen wissen, die viel mehr bein- haltet als eine einseitige Hormonersatz-Therapie (Schumann et al. 2011).

Schließlich beklagen die amerikanischen ForscherInnen, dass junge ÄrztInnen nach der WHI nicht mehr gelernt hätten, klimakterische Beschwerden effektiv zu behandeln. Sie beziehen ihre Begründung aus einem Trainingsprogramm für junge InternistInnen. Es ist ohne Frage wichtig, ÄrztInnen jeder Fachrichtung in Themen der Frauengesundheit zu unterrichten. Aber unsere hiesigen Fachverbände instrumentalisieren diese ehrliche Analyse der amerikanischen Verhältnisse und bringen niedergelassene FrauenärztInnen in Misskredit.

Sowohl AKF e.V. als auch DGPFG verfügen über große Fachexpertise, gerade im gynäkologisch-geburtshilflichen Fachgebiet. Die sich regelmäßig wiederholenden manipulativen Äußerungen von Vertretern der wissenschaftlichen Fachgesellschaft DGGG und des Berufsverbandes der Frauenärzte (BVF) speziell zum Thema Hormontherapie in den Wechseljahren sind irreführend (arzneitelegramm 6/2016). Die vielen FachkollegInnen, die ihre Patientinnen mit großem Engagement versorgen, haben Besseres verdient, nämlich eine zuverlässige evidenzbasierte Informationspolitik.

Für die DGPFG
Dr. med.Wolf Lütje
Präsident

Dr. med.Claudia Schumann
Vizepräsidentin

Prof. Dr.med. Kerstin Weidner
Wiss. Beirat

Für den AKF
Dr. med. Dagmar Hertle
1.Vorsitzende

Dr.med. Antje Huster-Sinemillioglu
Beisitzerin

Slide AKF und DGPFG-Stellungnahme zur fragwürdigen Renaissance der Hormontherapie

Literatur

Pressemeldung der DGGG e.V. vom 4.5.2016,
Hormonersatzbehandlung in den Wechseljahren hat mehr Nutzen als Risiken, www.dggg.de

Editorial im Frauenarzt 57, Heft 5, 2016, S.433

WHI-Autoren mahnen: Millionen von Frauen müssen unnötig leiden!
A.O.Mück, Frauenarzt 57, Heft 5, 2016, S. 442-4

Menopause Management – Getting Clinical Care Back on Track, Manson, J.E., Kaunitz, A.M., N Engl J Med 374,9 March 3, 2016

Schumann, C., Beckermann, M., Bodelschwingh, F.v., Dorsch, V., Lehmann, C., Möller, I., Tormann, D. (2011) „Es hat nichts gefehlt“ – Wechseljahre 2010 in der psychosomatischen Praxis. In: FRAUENARZT 52 (2011) Nr.12

GEK-Arzneimittel-Report 2007, Glaeske G, Jahnsen, K, Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse Band 55, Bremen, Schwäbisch Gmünd

Weidner, K., Richter, J., Bittner A., Stöbel-Richter Y., Brähler E. (2012) Klimakterische Beschwerden über die Lebensspanne? Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage in der deutschen Allgemeinbevölkerung. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 62: 266–275

Arzneitelegramm 6/ 2016: POSTMENOPAUSALE HORMONTHERAPIE – Gynäkologische Fachgesellschaften setzen weiterhin auf Desinformation

Artikel des Monats September 2016

Artikel des Monats September 2016

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Rowlands et al.
Young women’s psychological distress after a diagnosis of polycystic ovary syndrome or endometriosis.
Human Reproduction, Vol. 31, No. 9 pp. 2072-2081, 2016

In der vorliegenden australischen Studie wird die psychische Situation junger Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS) oder Endometriose in einer longitudinalen Kohortenstudie untersucht. Die untersuchte Kohorte nimmt an der sogenannten Australian Longitudinal Study on Women’s Health (ALSWH) teil, die unterteilt in drei Altersgruppen und zu zwei Untersuchungspunkten befragt wurde. Analysiert wurden die Daten von über 11.000 Frauen, der Prozentsatz der betroffenen Frauen im Gesamtkollektiv betrug für PCOS ca. 7,5 %, für Endometriose ca. 4,5 %.

Sowohl polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) als auch Endometriose können zu Einschränkungen der psychosozialen Lebensqualität führen. Besonders betroffen bei beiden Erkrankungen sind dabei Sexualität, Aspekte der Fertilität und Reproduktion und die generelle Lebensqualität. Das Assessment der psychischen Situation erfolgte in der Studie unter Verwendung der validierten Kessler 10-Skala, die mit 10 Items den psychischen Stresslevel evaluiert. Die Diagnose des PCOS oder der Endometriose wurde anamnestisch erhoben (‘Ist bei Ihnen jemals PCOS resp. Endometriose diagnostiziert oder behandelt worden?’). Es zeigte sich, dass 60 % der betroffenen Frauen mit den oben genannten Diagnosen sich in einer mittleren bis schweren psychischen Stresssituation befanden. Insbesondere dann war die Belastung besonders groß, wenn die Probandinnen unter Übergewicht litten. Parallel war der Gebrauch von oralen Kontrazeptiva erhoben worden, darunter zeigte sich keine Änderung der psychischen Symptomatik.

Als besonders bei dieser Studie hervorzuheben ist, dass im Vergleich zu anderen Untersuchungen, ihr Fokus auf sehr jungen Frauen (18 bis 23 Jahre) liegt. Kritisch anzumerken ist, dass die rein anamnestische Erhebung der Diagnose als nicht sehr valide anzusehen ist.

Artikel des Monats August 2016

Artikel des Monats August 2016

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

K.C. Schliep et al.
Sexual and physical abuse and gynecologic disorders.
Hum. Reprod. (2016) 31 (8): 1904-1912 

Sexueller und körperlicher Missbrauch können möglicherweise neuroendokrine Prozesse beeinflussen, was eventuell zu einem höheren Risiko für Endometriose oder andere nichtentzündliche gynäkologische Erkrankungen führt. Bisher haben allerdings nur wenige Studien eine Missbrauchsanamnese vor der Diagnose durch eine Operation erfasst. Das Autorenteam ging also der Frage nach, ob sexueller und/oder körperlicher Missbrauch mit einer erhöhten Rate von Endometriosediagosen oder anderer gynäkologischer Störungen bei prämenopausalen Frauen verbunden ist. Beweisend war jeweils die Durchführung einer diagnostischen und/oder therapeutischen Laparoskopie oder Laparotomie unabhängig der der OP-Indikation. Dazu wurden die Daten von 473 Frauen im Alter zwischen 18 und 44 Jahren ausgewertet, die in einem von 14 OP-Zentren in Salt Lake City oder San Francisco/ USA behandelt worden waren. Frauen mit einer vorbekannten Endometriose wurden ausgeschlossen. Vor dem Eingriff wurden alle Frauen gebeten, einen standardisierten Fragebogen zum Thema Missbrauch auszufüllen. Das relative Risiko von Endometriose, Myomen, Adhäsionen oder Ovarialzysten bei einer positiven Missbrauchsanamnese wurde bestimmt und für die Parameter Alter, Rasse/Ethinizität, Ausbildung, Rauchen, vorangegangene Schwangerschaften und Familienstand adjustiert. Es wurde überprüft, ob bekannte chronisch-rezidivierende Unterbauchschmerzen, eine Depression oder durchgemachte sexuell-übertragbare Erkrankungen die Zusammenhänge erklären können. Die Autoren berichten, dass 43 bzw. 39 % der Frauen des Untersuchungskollektivs über erfahrenen sexuellen bzw. körperlichen Missbrauch berichteten. Im Gruppenvergleich zwischen den Frauen mit und ohne sexuellen Missbrauch in der Vorgeschichte ließ sich kein Unterschied des relativen Risikos für das Auftreten von Endometriose, Ovarialzysten oder Myomen nachweisen. Im Gegensatz dazu war eine körperliche Missbrauchserfahrung mit einem signifikant höheren relativen Risiko für Adhäsionen verbunden. Die oben bereits genannten drei Parameter chronisch-rezidivierende Unterbauchschmerzen, Depression oder sexuell-übertragbare Infektion als mögliche Cofaktoren erklärten diesen Unterschied nicht. Nach Darlegung der Grenzen der Studie schlussfolgern die Autoren, dass Missbrauchserfahrung offenbar mit einigen gynäkologischen Störungen neuroendokrin-entzündlichem Ursprungs verbunden sein kann. Die hohe Prävalenz der berichteten Missbrauchserfahrung in der Untersuchungsgruppe unterstreicht die Notwendigkeit eines Screenings auf Missbrauchserfahrung durch das medizinische Personal und die Einführung geeigneter Nachbetreuungsmaßnahmen für die betroffenen Frauen.

Prof. Dr. med. Matthias David

Artikel des Monats Juli 2016

Artikel des Monats Juli 2016

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Facchin F, Barbara G, Saita E, Erzegovesi S, Martoni RM, Vercellini P.
Personality in women with endometriosis: temperament and character dimensions and pelvic pain.
Hum Reprod. 2016 Jul;31(7):1515-21. doi: 10.1093/humrep/dew108. Epub 2016 May 10

In der vorliegenden Arbeit soll untersucht werden, ob bei Endometriosepatientinnen das Vorhandensein von chronischen Unterbauchschmerzen mit einer spezifischen Persönlichkeits- und Temepramentstruktur assoziiert ist. Dies wurde bislang nicht untersucht.

Durchgeführt wurde eine Querschnittstudie an 133 Endometriosepatientinnen mit und ohne Unterbauchschmerzen. Exploriert wurden die Patientinnen gemäß des psychobiologischen Modells nach Cloninger. In diesem Modell postulierte Cloninger 4 verschiedene Temperamentdimensionen:

novelty seeking (= Neugierverhalten),
harm avoidance (= Schadensvermeidung),
reward dependence (= Belohnungsabhängigkeit) und
persistence (= Beharrungsvermögen).

Sie sind voneinander unabhängig und neurobiologisch begründbar. Er assoziiert novelty seeking mit dem dopaminergen, harm avoidance mit dem serotonergen und reward dependence mit dem noradrenergen Neurotransmittersystem. Persistence ist die jüngste von Cloningers Temperamentdimensionen und wurde ursprünglich als eine Komponente von reward dependence betrachtet. Sie ist mit keinem Neurotransmittersystem eindeutig assoziiert.

Es fand sich, dass bei den Frauen mit schmerzhafter Endometriose das Neugierverhalten, Selbstbestimmung und Verantwortungsbereitschaft vermindert waren, die Schadensvermeidung und Ermüdbarkeit waren dagegen erhöht im Vergleich zur schmerzfreien Kontrollgruppe. Je stärker die Schmerzen waren, umso höher war die Schadensvermeidung und umso niedriger war die Selbstbestimmung.

Fazit
Die Studie liefert interessante Ergebnisse, die weiter untersucht werden sollten. Die Autoren merken methodenkritisch die kleine Fallzahl, kulterelle Homogenität der Stichprobe sowie unterschiedliche Gruppengrößen an.

Ergänzen möchte ich noch, dass offen bleibt, ob die gefundenen Persönlichkeitsunterschiede zwischen den beiden Gruppen auch als Reaktion auf die Unterbauchschmerzen entstanden sein könnten. Die Antwort darauf könnte nur eine prospektive Untersuchung erbringen.

Richtlinie Zervixkarzinom-Screening – 2015

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DGPFG-Stellungnahme
Richtlinie Zervixkarzinom-Screening
15.10.2015

Änderung der Krebsfrüherkennung-Richtlinie: Zervixkarzinom – Screening

Berlin, 15. Oktober 2015

Grundsätzlich begrüßen wir eine Änderung des bisherigen Systems der Krebsfrüherkennung mit der Einbeziehung evidenzbasierter Verfahren (HPV-Diagnostik) und der Einführung eines organisierten Screenings, wie es in den Europäischen Leitlinien von 2007 vorgesehen ist und unterstützen das damit verfolgte Ziel, die Teilnahmerate an der Krebsfrüherkennungsuntersuchung zu verbessern und die Rate sowohl an Neuerkrankungen als auch an Sterbefällen am Zervixkarzinom zu senken.

Ebenso halten wir die ausdrückliche Beibehaltung des Anspruchs auf eine jährliche klinische Untersuchung für wichtig, da sich gezeigt hat, dass viele Frauen diese Konsultation auch für die Beratung zu weiteren Anliegen ( Empfängnisregelung, Klimakterium, Angebote der Prävention) nutzen und die Chance besteht, auch psychosoziale Belastungsfaktoren zu erfassen.

Kritisch sehen wir, dass grundlegende Fragen offen bleiben aufgrund fehlender Daten zur subjektiven Belastung und gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die Umstellung des Screeningsystems und dass damit auch nicht gewährleistet ist, das selbstgesteckte Ziel zu erreichen.

Alle drei Beschlussfassungen haben als Ziel benannt, neben der Senkung der Neuerkrankungen an invasiven Zervixkarzinomen und der Zervixkarzinomsterblichkeit, sowie der Entdeckung von Zervixkarzinomen in einem möglichst frühen Stadium, „gleichzeitig eine Minimierung der Belastungen, die mit einem Früherkennungsprogramm verbunden sein können, zu gewährleisten“ (z. B. unnötige Sorge durch falsch-positive Befunde, Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie, Gefahr der Scheinsicherheit bzw. Gefährdung durch falsch-negative Befunde, Ungewissheit während der Wartezeiten auf Befundergebnisse sowie Risiken und Nebenwirkungen der Untersuchungen selbst.)

Ebenso haben alle drei Gremien in ihren Beschlussfassungen wie folgt darauf hingewiesen:

„Keine der Studien lieferte auswertbare Daten zu den patientenrelevanten 4 Endpunkten Gesamtüberleben, krankheitsspezifische Mortalität, unerwünschte Folgen der Screeningstrategie und Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität“ 

Damit ist die Erfüllung des Zieles „Minimierung der Belastungen“ mit dem jetzt beschlossenen Vorgehen nicht gewährleistet, da zu deren Einschätzung keinerlei objektive Daten vorliegen. Über diese soll jedoch neutral und umfassend aufgeklärt werden, sie sind wichtiger Inhalt der ärztlichen Beratung und damit Voraussetzung für die Entscheidung der Frau über die Inanspruchnahme und über ihre Wahl des geplanten Screeningverfahrens – mit nachhaltiger Auswirkung auf ihre Gesundheit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Aus unserer Sicht wäre die Durchführung von Pilotprojekten vor einer flächendeckenden Umstellung des Screeningverfahrens notwendig gewesen, um diese Belastungen zu evaluieren, wie bereits von anderer Seite angemahnt wurde. (1)

Angesichts des jetzigen Standes der Beschlussfassungen, der solches Vorgehen nicht vorsieht, sehen wir für sowohl für die Beratung als auch für die Evaluation nur noch folgende Änderungsmöglichkeiten – diese jedoch als sehr dringlich an:

1. Stärkung des Stellenwertes einer individuellen ärztlichen Beratung sowohl vor der Entscheidung zum Monitoring als auch bei allen auffälligen Befunden. 

2. Begleitende Evaluation zur Erfassung der Belastungen und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität unter Einbeziehung der Patientinnen 

Begründung:

  1. Hinsichtlich des hohen Stellenwertes der in allen Beschlussfassungen geforderten umfassenden Aufklärung der Frau als Grundlage für ihre Entscheidung über die Screening-strategie (HPV- Test oder jährliche Zytologie) bleiben zu viele wichtige Fragen offen, die zu erheblichen Unsicherheiten führen können und die geforderte Neutralität der Beratungs-inhalte nicht gewährleisten. Unsicherheiten betreffen dabei nicht nur die zu beratenden Frauen, sondern gelten ebenso für die beratenden Ärztinnen und Ärzte; es ist absehbar, dass diese zu Lücken und Fehlinformationen führen können.Umso wichtiger wird damit die gemeinsame Klärung des individuellen Risikos der Frau für die Entstehung eines Zervixkarzinoms aufgrund ihrer gesundheitlichen, partnerschaftlichen und psychosozialen Lebenssituation durch Patientin und Arzt/ Ärztin in einem patientinnenzentrierten Beratungsprozess, der bedarfsweise auch mehrere Gespräche umfassen kann.Diese Beratung muss sowohl vom zeitlichen als auch honorarmäßigen Aufwand her angemessen gewährleistet sein.Ziel der Aufklärung soll die informierte Entscheidung der Patientin sein zur Wahl eines Screeningverfahrens (Zytologie allein oder HPV-Test), welches für 5 Jahre dann alternativlos festgelegt wird. Es ist bekannt und durch Untersuchungen belegt, dass die partizipative Entscheidungsfindung als gemeinsame Entscheidung mit dem Arzt/ der Ärztin von den meisten PatientInnen ausdrücklich gewünscht und wahrgenommen wird. (2,3).Angesichts differierender Angaben für falsch negative HPV-Befunde (4) – besonders für Adenocarcinome- ist eine sichere Grundlage für die Aufklärung über Vor- und Nachteile beider Verfahren und deren mögliche Auswirkungen derzeit aus unserer Sicht nicht ausreichend gegeben und eine informierte Entscheidung der Patientin daher fraglich. Die Gefahr ist damit groß, dass die ärztliche Favorisierung eines Verfahrens – bewusst oder unbewusst- vom Arzt/ Ärztin vermittelt und von der Patientin übernommen wird bzw. ihre Entscheidung unverhältnismäßig beeinflusst.Ebenso besteht eine nicht geringe Wahrscheinlichkeit dafür, dass sich das geplante Monitoring in seiner Durchführung und Aussage, welche Screeningstrategie hier in Deutschland eine tatsächliche Verbesserung des jetzigen Systems darstellt, als nicht effektiv erweist: bisher haben Frauen den HPV- Test als Zusatzdiagnostik im Zusammenhang mit auffälligen zytologischen Befunden und deren Abklärung vermittelt bekommen oder als fakultative Empfehlung (4) zur erhöhten Sicherheit als zusätzliche Selbstzahler-Leistung (IGEL). Ob und wie die jetzt geplant alternativlose Entscheidung für eine der beiden Screeningverfahren ohne zwischenzeitlich möglichen Wechsel über 5 Jahre von den Frauen akzeptiert und umgesetzt wird, ist weitgehend offen.Es ist sehr wahrscheinlich, dass Frauen weiterhin zusätzlich zum gewählten Screeningverfahren das jeweils andere Verfahren als individuelle Gesundheitsleistung in Anspruch nehmen und damit das Monitoring in seiner Aussage fragwürdig wird.
  2. Der positive Nachweis eines HPV-Befundes als eine sexuell übertragene und übertragbare Infektion bedeutet direkter und stärker als die Mitteilung eines auffälligen zytopathologischen Befundes einen Eingriff in das psychosexuelle Erleben der Frau und in die Paarbeziehung mit möglichen negativen Auswirkungen (6). Diese Befundvermittlung bedarf daher einer ausführlichen, einfühlsamen, patientinnenzentrierten Kommunikation, um Ängste und Irritationen sowie mögliche Partnerschaftskonflikte zu verhindern.Es ist vorstellbar, dass hinsichtlich der bisher in Studien ermittelten und prognostizierten höheren Nachweisrate an HPV-Infektionen gegenüber auffälligen zytomorphologischen Befunden (7 ) die Befundmitteilungen zumindest in der ersten Screeningrunde zu häufigeren Irritationen führen – und damit Belastungen nicht vermindert sondern möglicherweise verstärkt werdenDie individuelle ärztliche Aufklärung auf der Basis einer vertrauensvollen Arzt-Patientinnen-Beziehung ist gerade bei abklärungsbedürftigen Befunden daher unbedingt notwendig und darf nicht schriftlichen Befundmitteilungen überlassen werden.


Ansprechpartnerin
Dr. med. Claudia Schumann
T +49 5551 4774

 

Ansprechpartnerin

Dr. med. Claudia Schumann
T +49 5551 4774

 

Literatur

  1. Brief der AKF-Gynäkologinnen an den GBA vom 06.10.2015 www.akf-info.de
  2. Walter U, Dreier M (2014). Das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz: Ein Schritt zur informierten Entscheidung? In: Gesundheitsmonitor 2014. Böcken J, Braun B, Meierjürgen R (Eds.) Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung 12-27.
    Link: Gesundheitsmonitor.pdf
  3. Ziele‐Papier 1: „Inanspruchnahme Krebsfrüherkennung“, Handlungsfeld 1 „Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung“ des Nationalen Krebsplans, 2010
  4. Dominik, S., Klimas, D: .Wie sicher ist der HPV-Test in der Praxis? Frauenarzt 55 (2014) Nr.10, 986-989
  5. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. ( 2008): Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale AWMF 015/027
  6. Kirsten McCaffery et al., Testing positive for human papillomavirus in routine cervical screening:examination.of psychosocial impact;
    http://onlinelibrary.wiley.com
  7. http://www.medizin-management-verband.de/pdf/medizin-management-preis- 2014/C_DeutscheBKK-KlinikumWolfsburg_Anlage.pdf, S11, Abb.1

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